Cenni di anatomia del colon e del retto.

Il colon si divide in: colon destro, che parte dal cieco ascendente; colon trasverso, che va dalla flessura epatica alla flessura splenica, e che passa davanti al pancreas, al rene sinistro e alla milza; colon discendente, e colon sigmoideo, che termina con il retto.

Ciò ha un’importanza chirurgica perché ciascun intervento differisce a seconda della localizzazione del tumore, soprattutto la linfoadenectomia.

Il retto,  la porzione finale, è tutto ciò che si estende fino a 15 cm dal margine anale esterno, diviso in:

  • Retto superiore (ampiezza compresa da 10 a 15 cm dal margine anale esterno);
  • Retto medio (ampiezza compresa da 5 a 10 cm dal margine anale esterno);
  • Retto basso (ampiezza minore o uguale a 5 cm dal margine anale esterno).

Ovviamente queste sono misure indicative, il retto non è lungo in maniera uguale in tutte le persone, ma presenta delle differenze che dipendono dal sesso, dall’altezza, ecc. Quindi, al di là dei centimetri, alcune caratteristiche quali la presenza all’interno dell’ampolla rettale delle valvole di Houston superiore, media, inferiore, permettono di distinguere il retto in alto, medio, basso. A seconda della localizzazione del tumore si parlerà di tumore del retto alto, medio o basso. Questa distinzione non è soltanto anatomica, dato che la prognosi e in alcuni casi anche il trattamento possono essere leggermente diversi.

È importante sottolineare che il retto, a differenza del colon, non è rivestito dal peritoneo. Ciò comporta una serie di differenze per quanto riguarda le modalità di metastatizzazione sia locale, sia linfatica e vascolare.

Epidemiologia

I tumori del colon retto sono tra i più frequenti a livello di incidenza e mortalità in entrambi i sessi nel Mondo. In Europa è la 3° neoplasia per incidenza per entrambi i sessi, come nel resto dei paesi industrializzati; ed è la 2° per mortalità. In Italia, per il sesso maschile, il tumore del colon retto è la 3° neoplasia più frequente dopo il tumore della prostata e del polmone, ed è al 2° posto per la mortalità dopo il tumore del polmone. Per il sesso femminile, il tumore del colon retto si trova subito dopo il tumore della mammella sia per incidenza che per mortalità.

A fronte di un’incidenza in costante aumento negli ultimi 10-20 anni, si assiste in tutte le nazioni ad una riduzione della mortalità. Ciò indica che la scienza medica è in grado di prevenire lo stadio avanzato della malattia, con la prevenzione secondaria (lo screening) che permette la diagnosi precoce, ma non è in grado di incidere sulla prevenzione primaria.

Fattori di rischio e fattori protettivi

I fattori di rischio del tumore del colon retto sono:

  • Età > 40 anni;
  • Storia familiare: per i familiare il rischio di ammalarsi è più alto soprattutto se la malattia è stata diagnosticata in un parente stretto;
  • Sindromi genetiche: più rare, si manifesta principalmente con la poliposi familiare o con la sindrome di Lynch;
  • Malattie preesistenti: malattie infiammatorie croniche, come il morbo di Chron e la retto colite ulcerosa; poliposi multipla a carico di altri tratti dell’apparato gastrointestinale; irradiazione di tumori ginecologici nel pavimento pelvico; pazienti che effettuato radioterapia per linfoma di Hodgkin, con localizzazione sottodiaframmatica.

Trai i fattori di rischio dietetici ricordiamo:

  • Dieta ricca di grassi saturi;
  • Eccesso di calorie (obesità);
  • Eccessivo uso di alcool;
  • Fumo di sigaretta;
  • Bassa assunzione di fibre (frutta e vegetali).

Tra i fattori protettivi abbiamo: alto consumo di fibre, vitamina D, e la chemio prevenzione farmacologica. Molti studi sostengono che la vitamina D sia protettiva e utile per la prevenzione primaria. Per quanto concerne la chemioprevenzione farmacologica, l’assunzione di aspirina a dosaggi cardiologici (75/100 mg) dà un beneficio per la prevenzione dell’insorgenza dei polipi in soggetti che hanno subito asportazione di un polipo in passato. I tumori del colon-retto e anche le forme pre-neoplastiche (polipi), esprimono elevate quantità di prostaglandine. Ciò ha indotto una serie di ricerche con l’uso degli inibitori di COX1 come farmaci che prevengono il tumore. Uno studio che ha utilizzato l’Aspirina per contrastare la formazione di nuovi adenomi, in soggetti sottoposti già ad asportazione di polipi, ha avuto come risultato una riduzione del rischio di circa il 30% di sviluppare adenomi avanzati (displasia severa).

Sintomi

La sintomatologia varia non solo in base allo stadio, ma anche in base alla localizzazione della malattia.

Stadio iniziale: vago dolore addominale, piccole modifiche dell’alvo in senso stiptico o diarroico (spesso attribuite ad un cattivo pasto), sanguinamento rettale;

Stadio avanzato colon dx: vago dolore addominale, anemia, debolezza/astenia, perdita di peso; sono sintomi generalizzati legati al sanguinamento del tumore.

Stadio avanzato colon sn: costipazione o diarrea, dolori addominali colici, sintomi di ostruzione; sono sintomi localizzati in quanto in questa sede il tumore “occupa spazio”.

Stadio avanzato retto: modifiche dell’alvo, peso rettale, tenesmo, sanguinamento.

Diagnosi

La valutazione clinica di un paziente con sospetto di tumore prevede:

  • Anamnesi;
  • Esame obiettivo con esplorazione rettale (2/3 dei tumori è al retto);
  • Palpazione dell’addome, per vedere se vi sono zone di particolare dolorabilità, o se vi è presenza di ascite negli stadi più avanzati.
  • Esami di laboratorio (raramente alterati), da cui si può notare l’abbassamento dell’emoglobina a causa della perdita di sangue prolungata.
  • Ricerca del CEA, marcatore abbastanza specifico per i tumori del grosso intestino.
  • Funzionalità epatica compromessa se presenti numerose metastasi epatiche.

Per la diagnosi l’esame gold standard è la colonscopia con biopsia ed esame istologico.

Le sedi più frequenti di metastasi del tumore del colon sono:

Linfonodi; Fegato; Polmoni,

Da verificare mediante ECO addome, oppure una TAC torace-addome-pelvi oppure RX del torace.

Esame istologico e stadiazione

Dal punto di vista istologico, i tumori del colon retto sono adenocarcinomi (90-95%), molto più rari sono i carcinoidi o i sarcomi di tipo Gist della parete intestinale. Ci può essere una forma mista, con una componente squamosa oltre quella adenocarcinomatosa, oppure tumori altamente indifferenziati.

La stadiazione dei tumori del colon-retto viene effettuata secondi i criteri del TNM:

  • T misura l’approfondimento nella parete intestinale.
    • Tis = carcinoma in situ
    • T0 = non evidenza di tumore primitivo
    • T1 = arriva fino alla sottomucosa;
    • T2 = arriva fino alla parete muscolare;
    • T3 = giunge fino al grasso viscerale, alla sottosierosa o ai tessuti pericolici o perirettali non ricoperti da peritoneo;
    • T4 = invasione degli organi adiacenti.
  • N indica il numero dei linfonodi interessati;
  • M indica la presenza (M1) o meno (M0) di metastasi;

La stadiazione del tumore del colon rimane il fattore prognostico più importante: il 60% dei tumori viene diagnosticato nello stadio 2 o 3, mentre una piccola porzione viene diagnosticata nello stadio 1, che ha una migliore prospettiva di vita a 5 anni; purtroppo esiste ancora un 20/25% dei pazienti che alla diagnosi ha già metastasi diffuse, per i quali la sopravvivenza a 5 anni è molto ridotta.

Trattamento

Nel momento in cui viene fatta diagnosi di tumore al colon-retto, il passo successivo consiste nel trattamento chirurgico con asportazione radicale del tumore del colon e del grasso periviscerale ad esso connesso con linfoadenectomia locoregionale , seguito da un trattamento adiuvante (precauzionale) con una radioterapia, per ridurre nel tempo l’evenienza di recidive. In caso di recidiva con metastasi agli organi distanti, il trattamento è di tipo palliativo (chemioterapia).

Chirurgia radicale: asportazione radicale del tumore primitivo e dei linfonodi afferenti, in alcuni casi, asportazione radicale delle metastasi epatiche e polmonari isolate.

Chirurgia palliativa: ad esempio in caso di una ostruzione o di una perforazione di un tratto intestinale, la chirurgia non consiste nella resezione del tumore del tratto intestinale interessato ma nella colonstomia o nella ciecostomia per consentire l’evaquazione. Migliora la qualità di vita del paziente ma non lo guarisce.

Chemioterapia adiuvante: eseguita dopo resezione radicale, serve per guarire il paziente.

Chemioterapia palliativa: applicata quando sono già presenti metastasi diffuse e non resecabili, serve per controllare i sintomi e per prolungare possibilmente la vita del paziente senza riuscire ad eradicare completamente la malattia.

Radioterapia adiuvante: usata in modo radicale per i tumori del retto prima o dopo la resezione d’organo con lo scopo di ridurre le recidive locali.

Radioterapia palliativa: viene effettuata in caso di recidiva locale pelvica o nel caso delle metastasi ossee, anche se piuttosto rare nei tumori del grosso intestino. Essa ha quindi lo scopo non di aiutare il paziente, ma di migliorarne la qualità ed eventualmente la “quantità” di vita.

Per quanto riguarda il trattamento in base allo stadio avremo:

  • Stadio iniziale Tis (tumore in situ, cioè  polipi cancerizzati) è indicata l’asportazione locale per via endoscopica, tramite il TEM (mucosectomia endoscopica transanale).
  • Stadio limitato 1, 2 e 3, è prevista:
    • Trattamento chirurgico, che può essere:
      • TEM o intervento radicale (resezione del colon coinvolto, che può essere una emicolectomia o un’escissione mesorettale totale) per gli stadi T2;
      • Chemioterapia precauzionale, che può essere: Monoterapia per quanto riguarda lo stadio 2, ossia per i pazienti che non hanno linfonodi metastatici all’esame istologico, viene effettuata per prevenire le recidive o terapia combinata con fluoropirimidina e oxaliplatino per lo stadio 3.

Negli stati localmente avanzati (T3 e T4) è previsto un trattamento combinato di radio-chemio-chirurgia.

Trattamento tumore del retto

Il retto non ha il rivestimento del peritoneo come il colon, questo fasi che i tumori del retto siano più soggetti ad avere recidive loco regionali nella piccola pelvi. Il trattamento è stato considerato multidisciplinare: non deve esserci solo il chirurgo ad operare, ma anche l’intervento della radioterapia e della chemioterapia. La chemioterapia viene fatta sia insieme alla radioterapia a scopo radiosensibilizzante, sia come nei tumori del colon per ridurre le recidive a distanza.

Trattamento:

Stadio 1: resezione locale per via endoscopica (TEM)

Stadio 2: resezione del retto con linfoadenectomia loco regionale

Stadio 3 e 4 (coinvolgimento del grasso periviscerale, organi adiacenti, linfonodi ingrossati): radioterapia o radio chemioterapia pre-operatoria, chirurgia e chemioterapia adiuvante.

Per valutare lo stadio si effettua una RM.

Metastasi

Le sedi più frequenti della metastatizzazione sono: fegato, polmoni, linfonodi addominali, peritoneo. Il trattamento della fase metastatica viene eseguito con chemioterapia palliativa in modo prevalente. Il tipo di trattamento viene scelto in base al paziente o al tipo/sede di metastasi ma anche in base all’età, alle comorbilità, eccetera.

Una piccola quota di malattia metastatica dei tumori del colon retto è approcciabile con intento guaritivo, quando le metastasi epatiche o polmonari sono isolate e limitate. Un trattamento con chemioterapia + chirurgia + chemioterapia post operatoria eradica la malattia nel 30% dei casi.

Nei soggetti non approcciabili con questo tipo di terapia, viene effettuata chemioterapia a scopo palliativo, associata all’uso di farmaci a bersaglio molecolare specifico, farmaci antiangiogenesi, l’anticorpo monoclonale anti recettore del fattore di crescita, farmaci che inibiscono la tirosin-chinasi, farmaci anti-EGFR. I farmaci chemioterapici più utilizzati sono il 5fluorouracile, l’oxaliplatino e l’irinotecano.

In seguito ad un intervento radicale è consigliabile fare ogni periodicamente (ogni 6 mesi) esami strumentali (eco-addome, TC torace, addome e pelvi) per la sorveglianza delle metastasi; e la colonscopia ogni 2-3 anni per la sorveglianza dell’insorgenza di polipi e quindi di secondi tumori intestinali.

In scienza e coscienza.

 

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