CARATTERI GENERALI ed EPIDEMIOLOGIA

Il Mycobacterium Tuberculosis (o bacillo di Koch) è un batterio bacillare non sporigeno, immobile, aerobio obbligato. È conosciuto come agente eziologico della tubercolosi: Il serbatoio dell’infezione è rappresentato da soggetti con TBC attiva.

Secondo gli studi epidemiologici questa patologia colpisce 1,7 miliardi di individui nel mondo, con 8-10 milioni di nuovi casi e 1,6 milioni di morti ogni anni. La tubercolosi è endemica laddove sono presenti povertà, affollamento e malattie croniche debilitanti. Negli Stati Uniti, la tubercolosi è principalmente una malattia degli anziani, degli abitanti poveri delle zone urbane e dei pazienti con AIDS. Alcuni stati clinici aumentano inoltre il rischio di tubercolosi: il diabete mellito, il linfoma di Hodgkin, le patologie polmonari croniche (come la silicosi), l’insufficienza renale cronica, la malnutrizione, l’alcolismo e l’immunosoppressione.

Mycobacterium Tuberculosis
Mycobacterium Tuberculosis

È necessario distinguere l’INFEZIONE dalla MALATTIA CONCLAMATA. La maggior parte delle trasmissioni si verifica grazie ad individui con malattia attiva. La tubercolosi primaria, il più dei casi, è asintomatica: l’unica prova possibile dell’infezione è la presenza di un nodulo fibrocalcifico in sede di infezione. Il nodulo creatosi è una struttura granulomatosa, in cui il patogeno viene racchiuso in un dispositivo limitante, isolato dall’ambiente circostante. L’infezione induce poi una risposta da ipersensibilità ritardata che può essere identificata mediante una particolare metodica, il test di Mantoux (o test cutaneo della tubercolina).

Test di Mantoux
Test di Mantoux

Quest’ultimo consiste nell’iniezione intradermica di una piccola quantità di tubercolina (derivati proteici purificati di origine batterica): dopo 24-48 ore viene analizzato il sito di inoculo per verificare che non sia comparso un nodulo cutaneo palpabile. La positività al test di Mantoux è indicativa della presenza di una risposta cellulo-mediata T contro gli antigeni del Mycobacterium, ma non permette di discriminare lo stato di infezione e di malattia conclamata.

PATOGENESI

Il Mycobacterium tuberculosis è un patogeno resistente alla fagocitosi: esso penetra nei macrofagi e una volta giunto nel distretto citoplasmatico all’interno del fagosoma, impedisce il meccanismo di fusione tra questo e il lisosoma, bloccando la formazione del complesso fagolisosomiale, responsabile della degradazione batterica.

Fagocitosi di Mycobacterium Tuberculosis da parte di un macrofago
Fagocitosi di Mycobacterium Tuberculosis da parte di un macrofago

Il patogeno prolifera dunque all’interno dei macrofagi (in particolare alveolari, dato che la sede di infezione più frequente è il polmone). Viene indotta la lisi macrofagica e la diffusione del batterio negli spazi aerei; nonostante in molti casi si verifichi batteriemia, i pazienti rimangono comunque asintomatici o presentano una sindrome simil influenzale.

Circa 3 settimane dopo l’infezione, avviene una risposta T-helper 1 mediata che è responsabile dell’attivazione macrofagica. Le cellule APC (antigen presenting cells), come le cellule denditriche, sono responsabili della processazione degli antigeni batterici e della loro stessa esposizione, a livello linfonodale, ai linfociti Th1: essi una volta attivati producono grandi quantità di IFNgamma, che rappresenta il principale mediatore infiammatorio coinvolto nel contenimento dell’infezione da parte dei macrofagi.

Come già detto sopra, i macrofagi, non riuscendo ad eliminare il batterio, mettono in atto un particolare meccanismo di difesa, il GRANULOMA.

Preparato istologico di granuloma tubercolare
Preparato istologico di granuloma tubercolare

Quest’ultimo è costituito dall’aggregazione di diversi citotipi specifici: macrofagi (che circondano il core centrale con la componente batterica), cellule epitelioidi (di forma batiprismatica-cilindrica con attività secernente), cellule giganti (polinucleate, probabilmente formatesi in seguito all’esposizione di proteine fusogene da parte di più macrofagi), linfociti (nella porzione più periferica). Il granuloma induce necrosi caseosa del tessuto circostante.

CLINICA

La TUBERCOLOSI PRIMARIA si sviluppa in soggetti non esposti precedentemente e dunque non sensibilizzati

  • La forma progressiva di tubercolosi primaria è più somigliante ad una polmonite batterica acuta, con adenopatia ilare ed eventuale versamento pleurico.

La TUBERCOLOSI SECONDARIA invece si sviluppa quando il soggetto è già sensibilizzato.

  • Compare comunemente dopo molti anni dall’infezione primaria, in seguito alla riattivazione dell’infezione latente in caso di un paziente debilitato ed immunodepresso
  • Normalmente l’infezione da parte del bacillo si verifica nelle porzioni apicali del parenchima polmonare: in queste zone, infatti, il rapporto ventilazione-perfusione è maggiore e gli alveoli sono più ventilati per una motivo puramente fisico, in base al quale l’apice polmonare è meno compresso rispetto alla base (il mycobacterium è aerobio obbligato).

    Necrosi caseosa polmonare in caso di tubercolosi
    Necrosi caseosa polmonare in caso di tubercolosi

Possibili SINTOMI e SEGNI:

  • Febbre bassa
  • Sudorazione notturna
  • Emottisi
  • Dolore pleurico
  • Possibile complicazione è rappresentata dalla tubercolosi MILIARE SISTEMICA in cui i batteri, in seguito a disseminazione attraverso il sistema artero-venoso, colpiscono principalmente fegato, milza, midollo osseo, ghiandole surrenali, meningi, tube di Falloppio, epididimo…

MULTI-TERAPIA

Rifampicina, Isoniazide, Pirazinamide ed Etambutolo somminstrati in associazione giornalmente per almeno due mesi, seguiti da un periodo di mantenimento con isoniazide e rifampicina tre volte a settimana per altri quattro mesi.

HIV – FATTORE DI RISCHIO

Il rischio di sviluppare tubercolosi è stimato essere 26-31 volte maggiore in persone affette da HIV rispetto a quelle sane. Nel 2014 si sono verificati 9.6 milioni di nuovi casi di TBC, di cui 1,2 milioni HIV-associate. In caso di persone siero positive per HIV la manifestazione clinica varia a seconda del grado di immunosoppressione. I casi più gravi presentano una forma di malattia molto simile alla tubercolosi primaria progressiva, con un 50% di probabilità di interessamento extrapolmonare, senza lo sviluppo dei fisiologici granulomi immunitari (a causa della massiccia immunodeficienza).

CURIOSITA

  • Possibile contagio interpersonale mediante droplets di saliva emesse con normale fonazione, baci, tosse, starnuti…
  • Ambienti domestici, lavorativi e nosocomiali rappresentano sedi comune di contagio, soprattutto in condizioni di sovraffollamento, inadeguato ricambio d’aria, precarie condizioni igieniche.
  • Rarissima fonte di infezione è il latte bovino: nel nostro paese è pressochè inesistente in forza dei numerosi controlli e processi di sterilizzazione e pastorizzazione.
  • Anche se un individuo è stato vaccinato, rischia comunque il contagio dato che i vaccini anti TBC assicurano una protezione limitata
  • Oltre al test di Mantoux è possibile svolgere un test diagnostico in vitro per la rilevazione dell’interferone gamma (QUANTIFERON TEST).
  • Il mycobacterium è alcol-acido resistente e non è possibile utilizzare le normali colorazioni per l’osservazione microscopica.
  • Il primo campione di mycobacterium fu ritrovato nei resti di bisonte di 18000 anni fa.
  • È stata chiamata mal sottile o “consunzione” poiché sembrava consumare le persone dall’interno.
  • Altri nomi con cui fu definita nel corso della storia: Phthisis pulmonalis, scrofula (gonfiore linfonodale), tabes mesenterica (tubercolosi addominale), lupus vulgaris (tubercolosi cutanea), peste bianca (a causa del pallore che caratterizzava i malati)…
  • Il nome tubercolosi deriva da tubercolo o cavità tubercolare: queste strutture sono visibili mediante RX torace e indicano i punti in cui sono localizzati granuloma e necrosi caseosa.

La tubercolosi è una patologia che ha rappresentato nel corso nella storia un vero e proprio FLAGELLO dell’umanità. Negli ultimi anni, nei paesi industrializzati, la malattia sembrava essere stata CONTROLLATA, non debellata. Attualmente però, a causa degli intensi flussi migratori e dell’aumento di pazienti immunodepressi, è da considerare come una malattia RIEMERGENTE.

References:

Le basi patologiche delle malattie, Robbins e Cotran

http://www.who.int/topics/tuberculosis/en/

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