Se avete un fonendoscopio a casa ma non avete mai capito bene a cosa si riferissero quei “Tum…Ta” allora questo articolo può chiarirvi un pò le idee e mostrarvi come da un’attenta auscultazione dei toni cardiaci si possano scoprire ed apprezzare le meraviglie della nostra pompa cardiaca.

Chi di voi non ha mai provato ad indossare un fonendo e provare a sentire i propri battiti cardiaci?

La successione ritmica e cadenzata di due toni, il primo profondo, lungo e scuro ed il secondo breve, acuto e chiaro! Questo è quello che chiunque riesce a descrivere ad un primo ascolto…ed in effetti S1 ed S2, i primi due toni cardiaci, quelli più facilmente percepibili nell’intervallo di frequenze udibili dall’orecchio umano, sono anche detti toni fisiologici perchè sono apprezzabili distintamente in un soggetto che gode di ottima salute.

Ciascun tono cardiaco è dato da diverse componenti:

  • La chiusura delle valvole che separano gli atrii dai ventricoli, la mitrale e la tricuspide, e tra ventricoli e arterie corrispondenti, le valvole semilunari aortica e polmonare;
  • La vibrazione del sangue all’interno delle cavità e durante l’eiezione (espulsione del sangue);
  • Il passaggio del sangue attraverso gli osti valvolari (orifizi delle valvole);
  • Le modalità di contrazione delle pareti cardiache atriali e ventricolari, che determinano attrito e sfregamenti.

La componente valvolare è quella di gran lunga predominante nella genesi dei primi due toni cardiaci!

Sapete cosa sono i “Focolai di Auscultazione”?

Se avete provato ad ascoltare i due toni cardiaci fisiologici ponendo la testina del vostro fonendoscopio sulla esatta proiezione toracica della reale posizione anatomica delle valvole cardiache avete sbagliato! Si definiscono focolai di auscultazione dei punti ben precisi del torace dove i suoni di chiusura delle valvole vengono percepiti con la massima intensità.

focolai di auscultazione

Focolaio polmonare: II spazio intercostale sin sulla linea margino-sternale

Focolaio aortico: II spazio intercostale dx sulla linea marginosternale

Focolaio mitralico: IV-V spazio intercostale sin sulla linea emiclaveare

Focolaio tricuspidale: V spazio intercostale dx sulla linea marginosternale

Tutte le componenti di S1 :

  1. Chiusura delle valvole atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide) all’inizio della sistole isometrica, quella fase di circa 0,05s  della contrazione ventricolare a volume costante nella quale il sangue dentro i ventricoli sviluppa una pressione sufficiente ad aprire le valvole semilunari;
  2. Il movimento del sangue che entra nell’atrio (in pre-sistole) spingendo quello già presente e creando dei vortici;
  3. Lo sfregamento delle pareti del cuore, per il cambiamento di forma del ventricolo, durante la sistole isotonica, che assume una forma rotondeggiante.

S2 invece è udibile subito dopo, una pausa breve separa S1 da S2, e rappresenta la chiusura delle valvole semilunari (aortica e polmonare), evento che si verifica al termine della sistole isotonica dei ventricoli, fase di espulsione del sangue ed immisione nel circolo sistemico e polmonare; il secondo tono può essere unico o sdoppiato (sdoppiamento fisiologico) per il fatto che le semilunari aortiche si chiudono prima delle polmonari e auscultando il torace del paziente in fase di inspirazione forzata si può determinare il suddetto sdoppiamento ritardando ulteriormente la chiusura della valvola interposta tra ventricolo destro e arteria polmonare (valvola semilunare polmonare).

Per i più pignoli: parlando di sistole isotonica dei ventricoli si commette un piccolo errore; in realtà sarebbe più corretto parlare di sistole auxotonica con sviluppo di una forza di contrazione e quindi di una pressione di intensità crescente contro un post-carico (resistenza da vincere) crescente!

Adesso collegate gli auricolari ed ascoltate in successione S1 ed S2 cliccando qui…buon ascolto!

Toni cardiaci, a cosa corrispondono? (per i più curiosi)

Ottenuta dal sito: https://it.images.search.yahoo.com/images/view;_ylt=Az_6xdhcyp5W.0MAzQlu5olQ;_ylu=X3oDMTIyN2ZvbGw1BHNlYwNzcgRzbGsDaW1nBG9pZANhZDg5Y2NiMzc0ZTcyY2QzZTJkZDFhYjAwODEyMjQ2MQRncG9zAzYEaXQDYmluZw--?.origin=&back=https%3A%2F%2Fit.images.search.yahoo.com%2Fyhs%2Fsearch%3Fp%3Dtoni%2Bcardiaci%2Be%2Bciclo%2Bcardiaco%26type%3Dff.43.w10.dsp.19-00.it.avg._.1015tb%26fr%3Dyhs-avg-fh_lsonsw%26fr2%3Dpiv-web%26hsimp%3Dyhs-fh_lsonsw%26hspart%3Davg%26tab%3Dorganic%26ri%3D6&w=753&h=740&imgurl=upload.wikimedia.org%2Fwikipedia%2Fcommons%2Fd%2Fdd%2FS3_-_Diastolic_filling_sound.png&rurl=http%3A%2F%2Flookfordiagnosis.com%2Fmesh_info.php%3Fterm%3Dtoni%2Bcardiaci%26lang%3D5&size=57.2KB&name=%3Cb%3EToni%3C%2Fb%3E+%3Cb%3ECardiaci%3C%2Fb%3E&p=toni+cardiaci+e+ciclo+cardiaco&oid=ad89ccb374e72cd3e2dd1ab008122461&fr2=piv-web&fr=yhs-avg-fh_lsonsw&tt=%3Cb%3EToni%3C%2Fb%3E+%3Cb%3ECardiaci%3C%2Fb%3E&b=0&ni=21&no=6&ts=&tab=organic&sigr=1238bhn2n&sigb=168kfrf8t&sigi=12chqkhr0&sigt=10rjcr1uq&sign=10rjcr1uq&.crumb=vKe030ytq8/&fr=yhs-avg-fh_lsonsw&fr2=piv-web&hsimp=yhs-fh_lsonsw&hspart=avg&type=ff.43.w10.dsp.19-00.it.avg._.1015tbCome potete vedere c’è una netta sovrapposizione tra toni cardiaci udibili mediante il fonendoscopio e fasi particolari del ciclo di rivoluzione cardiaca associabili alle onde del tracciato ECG. S3 ed S4 si collocano nella pausa lunga, tra S2 ed il successivo S1, e sono dei toni difficilmente udibili in condizioni fisiologiche. S1 corrisponde con il picco dell’onda R, del complesso QRS di attivazione elettrica ventricolare, S2 con l’onda T di ripolarizzazione ventricolare. S3, più vicino ad S2, corrisponde con l’inizio della diastole isotonica del ventricolo, sempre all’interno di quel periodo di “silenzio elettrico” che segue l’onda T; ed infine S4 (non rappresentato in figura ma di poco precede S1) si associa alla parte finale dell’onda P che rappresenta la  fase di di pre-sistole ventricolare ovvero di contrazione finale degli atrii prima dell’attivazione ventricolare.

S3 ed S4 sono sempre facilmente udibili? NO!

Il terzo  ed il quarto tono cardiaco sono dei suoni a bassa frequenza che si possono auscultare meglio premendo leggermente la campana del fonendoscopio sulla pelle del torace solo in determinate condizioni fisiologiche e prettamente in caso di patologie cardiache.

S3 è causato da un’improvvisa decelerazione del flusso ematico nel ventricolo sinistro dall’atrio sinistro (fase rapida di riempimento diastolico ventricolare). Nei giovani e negli atleti si tratta di un fenomeno normale. Si ausculta sul focolaio mitralico in decubito laterale sinistro. Nei soggetti più anziani indica la presenza di insufficienza cardiaca congestizia.

S4 si verifica nella fase finale della diastole ventricolare (riempimento lento), coincide con la pre-sistole, immediatamente prima del primo suono cardiaco S1. Solitamente è prodotto da un aumento della rigidità del ventricolo sinistro in seguito alla formazione di tessuto cicatriziale; questa condizione potrebbe essere una manifestazione di coronaropatia ma può essere causato anche da una parete del ventricolo sinistro notevolmente ispessita, come nell’ipertensione essenziale o nella stenosi aortica.

S3 ed S4 sono quindi per lo più manifestazioni patologiche molto familiari alle orecchie di un Cardiologo ma difficili da discriminare per noi comuni mortali.

Se avete ancora le cuffiette a portata di mano ecco a voi S3 detto anche “galoppo protodiastolico o ventricolare” (gli amanti come me del mondo dei cavalli sanno che il galoppo è un’andatura in tre tempi proprio come i tre toni cardiaci S1, S2 ed S3 percepibili in questo caso) ed S4, “galoppo telediastolico atriale“!

 

  • Sophia

    Perdonami, ma il mitralico non è segnato sul marginosternale se è il tricuspidale sull’emiclaveare sempre se? Sono confusa, scusa… 🙁

  • Sophia

    Perdonami, ma il mitralico non è segnato sul marginosternale Sx e il tricuspidale sull’emiclaveare sempre Sx? Non corrispondono la scrittura con l’immagine, per cui volevo capire

    • Fabio Tumminello

      Ciao Lorena! I riferimenti anatomici dei focolai di auscultazione per la tricuspide e la mitrale che ho riportato su nell’articolo sono quelli più consueti ed utilizzati a livello della semeiotica cardiaca…ho scelto quell’immagine in particolare, anche se non coincidevano perfettamente, perché era una delle più belle e definite che facessero vedere insieme torace, focolai e piano valvolare in trasparenza…considera anche che esistono delle piccolissime variazioni anatomiche tra soggetti longilinei e brevilinei, anche questa è una delle meraviglie del corpo umano!

  • Ejj

    Bellissimo

  • Antonio.b

    Complimenti ????