Nella teoria musicale la sincope è un fenomeno che interrompe o disturba il flusso regolare ritmico o armonico di un passaggio all’ interno di una composizione. In particolare, è  un ritmo prodotto dallo spostamento dell’accento metrico della battuta dal tempo forte ad un tempo debole, o viceversa. I suoni, pertanto, iniziano su una parte debole della battuta e si spostano sulla parte forte successiva, o il contrario.

Anche in letteratura è usato il termine “sincope”: in un testo scritto si parla di sincope quando viene eliminata una sillaba all’ interno di una parola; l’effetto è quello della caduta di un suono nella parola. In fonetica storica è il fenomeno per cui uno o più fonemi cadono (come nel latino domina, che dà origine all’italiano “donna” dopo la caduta della “i”), causando l’abbreviazione della parola stessa. E’ usata anche nel linguaggio della poesia, dove alcuni termini  vengono volutamente abbreviati per ragioni stilistiche, espressive o metriche (si pensi all’uso di “spirto” per “spirito” nel sonetto Alla sera di Ugo Foscolo v. 14: “quello spirto guerrier ch’entro mi rugge”), alterando il flusso ritmico del verso.

Allo stesso modo, in medicina la sincope è un’interruzione o alterazione del flusso ematico cerebrale. L’etimologia della parola deriva dal greco “syn + koptein” che vuol dire spezzare, interrompere, tagliare. Dal punto di vista clinico è l’espressione di un’alterazione delle funzioni cerebrali, dovuta generalmente ad una diminuzione del flusso ematico all’encefalo o ad una sua disfunzione elettrica o metabolica che può essere espressione di diverse patologie, da un episodio benigno ed insignificante, fino alla morte improvvisa.

La sincope comporta un’improvvisa e transitoria perdita di conoscenza di breve durata con incapacità a mantenere il tono posturale e conseguente caduta a terra, se il soggetto è in piedi. Quando protratta, può essere accompagnata da convulsioni. E’ importante sottolineare che insorge in modo più o meno brusco e si risolve spontaneamente, a differenza dal coma che dura più a lungo e necessita di un intervento medico per la sua risoluzione. Risulta fondamentale anche la diagnosi differenziale con altri quadri clinici quali: vertigini di origine vestibolare, crisi isteriche ed epilessia.
La pre-sincope o lipotimia (termine ormai quasi caduto in disuso) è, invece, un grado minore dello stesso disturbo, caratterizzata da sensazione di svenimento incipiente, astenia, sudorazione fredda e nausea, ma senza perdita completa della coscienza e senza caduta a terra del soggetto.

La sincope è un evento abbastanza frequente nei soggetti giovani (circa il 5% dei ricoveri ospedalieri e il 3% dei casi che vengono visitati in un pronto soccorso), nei quali è spesso isolata ed ha un significato benigno; al contrario, nei soggetti anziani può essere più facilmente espressione di malattie importanti ed avere conseguenze più serie.

Da un punto di vista patogenetico, l’alterazione della funzione cerebrale che è alla base della sincope può essere dovuta a vari meccanismi:

  • un’ improvvisa riduzione o interruzione dell’afflusso di sangue al cervello;
  • un disturbo della funzione elettrica dei neuroni;
  • un disturbo metabolico: i neuroni sono molto sensibili alla mancanza di substrati energetici, particolarmente di una riduzione di glucosio nel sangue (ipoglicemia).

Da un punto di vista eziologico, in base alle cause che innescano tali meccanismi, le sincopi vengono classificate in vari gruppi:

  1. NON CARDIOVASCOLARI, bensì dovute ad altre cause, prevalentemente neurogene o metaboliche; in particolare, possono essere dovute dovute ad una patologia del sistema nervoso (sincopi neurogene), come un attacco epilettico generalizzato (detto anche “crisi di grande male”). In questo caso il soggetto cade fulmineamente a terra in preda a convulsioni, procurandosi spesso lesioni da trauma e morsicature della lingua. La ripresa della coscienza è lenta e spesso il soggetto rimane come addormentato. Un tipo di sincope molto simile può essere causato anche da una crisi emicranica o da un problema metabolico, come una riduzione dei livelli ematici di glucosio (ipoglicemia), sebbene il flusso cerebrale sia conservato.
  2. CARDIOVASCOLARI, sono abbastanza frequenti e sono dovute a un’improvvisa interruzione o riduzione del flusso ematico cerebrale di tipo generalizzato (interessa cioè tutto il cervello), conseguente ad una riduzione della gittata cardiaca che può essere causata da differenti  malattie e meccanismi; sono a loro volta suddivisibili in due gruppi principali: cardiache o cerebrovascolari:

– CARDIACHE: ostruzione al flusso di sangue all’interno del cuore o dei vasi principali (aorta, arteria polmonare) come accade in alcune malattie valvolari (stenosi della valvola aortica o mitralica), nelle cardiomiopatie ipertrofiche nelle quali il muscolo cardiaco (soprattutto il ventricolo sinistro) è molto ipertrofico e rigido e si riempie e si svuota con difficoltà, nello scompenso cardiaco con grave riduzione della frazione di eiezione o in caso di aritmie che alterano sia il riempimento che lo svuotamento delle camere cardiache. La sincope in questi casi si verifica prevalentemente durante l’esercizio fisico, quando al cuore è richiesto un lavoro maggiore e si definisce “sincope da sforzo”;

La gittata cardiaca è il prodotto della gittata sistolica (quantità di sangue espulsa ad ogni contrazione del ventricolo sinistro) per la frequenza cardiaca. Aritmie che causano un improvviso aumento della frequenza cardiaca (tachiaritmie) accorciano molto la durata della diastole, quindi il riempimento del cuore. Ciò può ridurre la gittata sistolica e di conseguenza la gittata cardiaca, causando una pre-sincope o una sincope. In questo caso il soggetto può segnalare il fatto che la perdita di conoscenza è stata preceduta da una forte palpitazione o da una improvvisa accelerazione del battito. Una drastica riduzione della gittata cardiaca può invece verificarsi in quei casi di aritmia nei quali la frequenza cardiaca scende al di sotto dei normali battiti per minuto (bradiaritmia). Questo accade nelle alterazioni del sistema di conduzione atrio-ventricolare e può arrivare fino alla asistolia elettrica (il cuore si ferma). Nell’atleta allenato c’è la vagotonia fisiologica o “cuore d’atleta” = bradiaritmia benigna che scompare quando l’individuo cessa di allenarsi e non si accompagna a sintomi.

FATTORI DI RISCHIO PER SINCOPI DI ORIGINE CARDIACA:

  • età (con il passare degli anni si è più soggetti a questa forma di svenimento),
  • malattia coronarica,
  • dolore al petto (angina),
  • precedente infarto,
  • disfunzione ventricolare,
  • cardiomiopatia,
  • elettrocardiogramma anormale,
  • ripetuti episodi di svenimento che si verificano improvvisamente senza preavviso.

CEREBROVASCOLARI: dovute ad un’ostruzione (da trombosi o embolia) a carico dei vaso che irrorano l’encefalo; il trombo o l’embolo possono partire da vari distretti corporei e localizzarsi in un vaso cerebrale principale, determinando una sofferenza ischemica di grandi aree dell’encefalo, con danni spesso irreversibili (ICTUS ISCHEMICO); così come possono bloccarsi in un vaso di calibro ridotto, danneggiando aree limitate del cervello e risolvendosi spesso in maniera piuttosto rapida e spontanea, senza lasciare grossi deficit neurologici (TIA o da un attacco ischemico transitorio).

FATTORI DI RISCHIO PER SINCOPI DI ORIGINE CEREBROVASCOLARE:

  • età,
  • aterosclerosi dei vasi cerebrali,
  • stenosi carotidea,
  • ipertensione arteriosa,
  • fumo,
  • obesità,
  • diabete,
  • ipercolesterolemia,
  • abuso di alcool.

3. NEUROMEDIATE, dovute ad instabilità vasomotoria mediata da riflessi nervosi; le sincopi neuromediate sono il tipo di sincope più frequente nella popolazione sportiva, quindi in quella giovanile. Sono quelle sincopi causate da meccanismi nervosi riflessi i quali interferiscono con il normale funzionamento del cuore e della circolazione sanguigna, provocando una vasodilatazione e/o una riduzione della frequenza cardiaca laddove non servirebbero, anzi dovrebbe avvenire il contrario (vasocostrizione e aumento della gittata cardiaca).

  • Tra queste, la forma più frequente è la sincope vasovagale causata da improvvisa caduta della pressione sanguigna (ipotensione) con o senza riduzione della frequenza cardiaca (bradicardia) ed è in genere preceduta da sintomi di tipo neurovegetativo come pallore, sudorazione fredda, senso di crampi allo stomaco, di nausea o vomito.
    La sincope vasovagale si verifica spesso in individui di giovane età, in risposta a stimoli specifici come un forte dolore legato a un trauma, la paura, un prelievo, la vista del sangue, il mantenimento prolungato della stazione eretta (ortostatismo) specie se in un clima molto caldo ed umido, come sotto il sole o in un ambiente chiuso e affollato. Questa forma è benigna e tende a scomparire con l’età anche perché il soggetto impara a riconoscere i sintomi premonitori ed evita tutte le condizioni che possono scatenarla. Il meccanismo alla base di questa sincope è caratterizzato da un ristagno di sangue arterioso agli arti inferiori con riduzione del ritorno venoso al cuore e conseguente riduzione della gittata sistolica, che non viene contrastata da un aumento della frequenza cardiaca e dalla vasocostrizione, ma paradossalmente accentuata da vasodilatazione e bradicardia.
  • Stessa genesi ha la sincope post-esercizio: questa si verifica immediatamente o alcuni minuti dopo la fine dello sforzo. La probabilità di una pre-sincope o di una sincope dopo sforzo aumenta se l’esercizio è stato particolarmente faticoso e/o accompagnato da eccessiva sudorazione, ma soprattutto se il soggetto si ferma bruscamente rimanendo a lungo in piedi senza contrarre i muscoli delle gambe, venendo così a  mancare la pompa muscolare che dovrebbe facilitare e aumentare il ritorno venoso al cuore.
  • Malattia del seno carotideo (o del nodo del seno): è espressione di disfunzione barocettiva carotidea, tipica dell’età senile. In particolare, i barocettori carotidei mediano un’importante risposta vagale di tipo cardio-inibitorio; ciò comporta una spiccata bradicardia, con sensibile riduzione della portata cardiaca, associata a sintomi e segni di ipoperfusione cerebrale transitoria, come vertigini e lipotimie, fino alla sincope. Le manovre quotidiane che possono innescare la crisi vagale sono tra le più comuni: abbottonarsi il collo della camicia, radersi il collo o anche solo toccarlo, per stimolazione diretta del seno carotideo con le dita. In rari casi, di fronte alla presenza di sintomi frequenti e fortemente invalidanti, è opportuno prendere in considerazione l’impianto di un pacemaker.

4. SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA: lo svenimento può anche essere causato da un calo della pressione sanguigna quando ci si alza (ipotensione ortostatica); tende a colpire le persone anziane, in particolare soggetti di età superiore ai 65 anni ed è una causa comune di caduta in questa fascia di età. Quando ci si alza da una posizione seduta o da sdraiati, la gravità spinge improvvisamente il sangue verso il basso, nelle gambe, e questo riduce la pressione sanguigna ed il ritorno venoso al cuore. Il sistema nervoso, di solito, contrasta rapidamente questo effetto aumentando la frequenza cardiaca ed innescando vasocostrizione periferica, in modo da alzare la pressione sanguigna; tuttavia, nei casi di ipotensione ortostatica questo non accade o non accade in modo sufficientemente rapido, quindi il flusso ematico cerebrale risulta temporaneamente e bruscamente ridotto fino a causare lo svenimento.

FATTORI DI RISCHIO PER IPOTENSIONE ORTOSTATICA:

  • disidratazione: la quantità di liquidi nel sangue è ridotta e la pressione sanguigna diminuisce di conseguenza; questo rende più difficile per il sistema nervoso stabilizzare la pressione ed aumenta il rischio di svenimento;
  • diabete: un diabete non controllato è causa di frequente minzione, che a sua volta può portare alla disidratazione; inoltre, i livelli di glucosio in eccesso nel sangue possono anche danneggiare i nervi utili a regolare la pressione sanguigna;
  • farmaci: qualsiasi farmaco antipertensivo può causare ipotensione ortostatica per eccesso di effetto terapeutico, soprattutto alle prime somministrazioni (“effetto prima dose”);
  • condizioni neurologiche: condizioni che colpiscono il sistema nervoso, come il morbo di Parkinson, possono innescare ipotensione ortostatica in soggetti predisposti.

5. La SINCOPE SITUAZIONALE Esempi: sincope da deglutizione, da colpi di tosse violenti (anziani con BPCO, forti fumatori), da defecazione o da minzione. Quest’ultima si verifica in soggetti di ogni età, più spesso giovani maschi adulti che, alzatisi nelle prime ore del giorno con la necessità impellente di urinare, perdono conoscenza durante o subito dopo la minzione.

FATTORI DI RISCHIO PER SINCOPE SITUAZIONALE:

  • stanchezza accumulata,
  • pasto molto abbondante la sera precedente,
  • assunzione di alcool.

6. SINCOPE INDETERMINATA: al termine di tutti gli accertamenti possibili con i mezzi ora a disposizione non trova una giustificazione ma, per fortuna, è poco frequente.

Ricapitolando, le principali cause e meccanismi alla base degli episodi sincopali sono:

E’ di estrema importanza inquadrare gli episodi sincopali da un punto di vista eziopatogenetico, poiché la terapia e la prognosi cambiano in funzione dell’eziologia: la mortalità è molto più alta nelle sincopi cardiache e cerebrovascolari che in quelle neuromediate o da cause ignote.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

DD tra sincope neuromediata e sincope cardiaca
DD tra epilessia e sincope

Quando chiamare il medico

La maggior parte dei casi di svenimento non sono motivo di preoccupazione e non necessitano di trattamento specifico, ma alcune forme meno comuni possono invece essere segno di una qualche emergenza medica; va segnalato sempre al medico un episodio sincopale, soprattutto se:

  • in anamnesi non si hanno precedenti di sincope,
  • ci si è feriti durante lo svenimento,
  • si soffre di diabete (la glicemia probabilmente non è ben controllata),
  • si è affetti da una malattia cardiaca,
  • si accusano dolori al petto, battito cardiaco irregolare o palpitazioni prima di perdere conoscenza,
  • non si sono avuti segni vegetativi (sudorazione, calo del visus, nausea e/o vomito prima dello svenimento),
  • non si ha memoria di ciò che è accaduto durante l’evento,
  • si è perso il controllo di vescica o intestino durante l’episodio.

La sincope, a volte, è un evento drammatico e può mettere in pericolo la vita del paziente se non viene adeguatamente curata. In generale, però, i pazienti si riprendono completamente nel giro di alcuni minuti, o al massimo alcune ore.

DIAGNOSI

Partendo dall’anamnesi, in questi casi risulta fondamentale chiedere al paziente che cosa stava succedendo o che cosa stava facendo quando è svenuto, informarsi in merito alla sintomatologia che avvertiva prima di svenire e poi passare a prescrivere alcuni esami per accertare la possibile causa della sincope. I più utili in tale circostanza sono: VALUTAZIONE DEI PARAMETRI VITALI, ESAMI EMATOCHIMICI, ECG, MARCATORI DI NECROSI MIOCARDICA, ECO-CARDIO, ECO-COLOR DOPPLER DEI VASI EPIAORTICI, TC CRANIO-ENCEFALICA.

PREVENZIONE E TRATTAMENTO D’EMERGENZA

La transitoria perdita di coscienza può essere del tutto irrilevante dal punto di vista medico, oppure può essere causata da un disturbo grave, pertanto va trattato come un’emergenza medica finché i sintomi non scompaiono e non se ne diagnostica la causa.

Prima di svenire, a meno che la sincope non sia su base cardiaca, con ogni probabilità si ha la testa che gira o le vertigini e si può avere sudorazione fredda, nausea e/o vomito. Alcuni pazienti hanno anche la vista offuscata e sentono meno del solito.

Alla comparsa dei segnali premonitori, può essere utile ricorrere a manovre di contropressione, come stringere le dita a pugno, tendere le braccia o incrociare le gambe stringendo le cosce.

Se capite di essere sul punto di svenire:

  1. Sdraiatevi o sedetevi, in modo da ridurre la forza di gravità ed aumentare il ritorno venoso al cuore e, conseguentemente, la perfusione cerebrale; per diminuire il rischio di svenire di nuovo, non alzatevi troppo in fretta.
  2. Se vi sedete, mettete la testa tra le ginocchia.

Se qualcuno vicino a voi sviene:

  1. Mettetelo sdraiato in posizione supina. Se respira, riportate il sangue al cervello alzando le gambe al di sopra del livello del cuore, se possibile di almeno 30 centimetri. Allentate le cinture, i colletti e tutti gli abiti troppo stretti. Per diminuire la probabilità di un secondo svenimento, non fatelo alzare troppo in fretta. Se il paziente non riprende conoscenza nel giro di un minuto, chiamate il 118.
  2. Controllate le vie aeree per essere sicuri che siano libere. Fate attenzione al vomito.
  3. Controllate i parametri vitali e la respirazione, la tosse e i movimenti. Se sono assenti, iniziate le procedure di rianimazione. Chiamate il 118. Continuate la rianimazione cardiopolmonare finché arrivano i soccorsi o finché il paziente reagisce e ricomincia a respirare.

Se svenendo il paziente è caduto e ha riportato lesioni, curate in modo adeguato i lividi, le ferite o i tagli. Tenete sotto controllo le eventuali emorragie, premendo direttamente sulla ferita per fare emostasi.

CONCLUSIONI:

  • la sincope è un sintomo frequente nella popolazione generale a tutte le età;
  • incide in maniera significativa sull’attività di PS e ospedaliera;
  • indipendentemente dalla causa, il meccanismo fisio-patologico è una ipoperfusione cerebrale transitoria;
  • la forma più frequente è la sincope neuromediata, in particolare, la forma vaso-vagale;
  • particolare attenzione va posta nell’identificare le forme di sincope scatenate da aritmie (bradi- o tachi-aritmie) o da malattie strutturali cardiache;
  • il trattamento dipende dalla causa ma, in generale, prevede un rapido ripristino del flusso ematico cerebrale.

 

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