Per chi come me pensava che l’appendice vermiforme non servisse proprio a nulla, si sbagliava! Infatti, esiste una tecnica chirurgica che utilizza questo nostro retaggio evolutivo per risolvere un problema di delicata importanza: le patologie dell’apparato urinario con appendico-vescico-stomia secondo Mitrofanoff.

La procedura è tipicamente eseguita quando il normale e fisiologico passaggio delle urine è bloccato (come in un tumore che coinvolga l’uretra) o al posto di frequenti e scomode cateterizzazioni (uso di cateteri vescicali) necessarie per esempio nelle patologie neurologiche che alterano i dispositivi sfinteriali di contenzione urinaria (vescica neurogena). Infatti il “cateterismo intermittente”, che utilizza un catetere inserito in uretra per agevolare lo svuotamento della vescica, non è sempre eseguibile ed implica dolore, necessità di assistenza del paziente ed una qualità di vita decisamente inferiore.

Il primo tentativo di utilizzo dell’appendice come stomia (aperura del viscere all’esterno del corpo) continente e cateterizzabile risale ai primi anni ’80, quando lo stesso Mitrofanoff riportava in un suo lavoro scientifico questa sua brillante idea:  We had the idea to use the appendix in order to create a passage between the skin and the bladder, the tip of the appendix opening into the bladder at the end of an anti-reflux submucosal tunnel and the other end hemmed to the skin…”.

Nella procedura originale l’uretere o l’appendice venivano “tunnellizzati” a livello sottomucosale all’interno della Catturavescica, e utilizzati come un canale cateterizzabile. A partire dal 1980 molti chirurghi pediatrici hanno cominciato ad adottare la tecnica di Mitrofanoff nella ricostruzione urinaria riscontrando degli ottimi risultati. Tale procedura infatti soddisfa tre principali esigenze da parte dei pazienti: 1) rende più semplice la pulitura intermittente trans-catetere della vescica (CIC clean intermittent catheterization) 2) minimizza la distanza del condotto di passaggio attraverso la parete addominale e 3) fornisce un sito di stomia sopra la linea della cintura, attraverso la quale i bambini possono eseguire la CIC anche da soli e senza togliere ogni volta i propri vestiti. Il tutto migliora decisamente la qualità di vita dei pazienti. L’appendico-vescico-stomia secondo Mitranoff è per questo una tecnica chirurgica molto diffusa ed utilizzata nel mondo.

Procedura

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Il razionale dell’intervento consiste nell’utilizzo dell’appendice, isolata dalle eventuali aderenze peritoneali e sezionata alla sua origine nel cieco (mantenendo però il proprio peduncolo vascolare arteria appendicolare); una sua estremità è collegata alla vescica mentre l’altra estremità è usata per realizzare una stomia (piccola apertura) sulla parete addominale o a livello ombelicale. Essendo una derivazione continente, non si ha normalmente fuoriuscita di urina dalla stomia (salvo complicazioni o problemi pressori). Il catetere viene fatto passare attraverso la stomia nel tubo e giù fino alla vescica per svuotarla dell’urina. L’intervento chirurgico permetterà ai bambini di cateterizzarsi da soli (ogni 3h circa) e di superare i deficit di incontinenza urinaria prima riscontrati.

Chi si sottopone a questo tipo di intervento?

Individui paraplegici, pazienti neurologici (malformazioni e traumi del midollo), soggetti affetti da malattie rare, sindromi cromosomiche o da spina bifida. Candidati a questo tipo di intervento sono in generale tutti i pazienti con disturbi della minzione (dall’incontinenza alla ritenzione urinaria) che comporta difficoltà ad urinare.

Questo stesso intervento è stato proposto ed eseguito con approccio mini-invasivo, per la prima volta in Europa, nel febbraio del 2015 all’ospedale pediatrico Bambino Gesù a Roma; il paziente un bambino di 12 anni affetto da vescica neurogena. L’intervento è stato eseguito con successo per via mini-invasiva laparoscopica, cioè attraverso 4 piccoli fori di pochi millimetri: il decorso post-operatorio, la fase più delicata di ripresa del paziente dopo qualsiasi intervento chirurgico, è stato rapido, privo di complicanze e di dolore confermando la piena riuscita dell’intervento.

Ancora più recentemente alcuni chirurghi si sono pure cimentati nell’approccio robotico reinterpretando l’originaria procedura di Mitrofanoff ma con “occhi” e “braccia” robotiche. I vantaggi della robotica per il chirurgo ma soprattutto per il paziente sono ancora in fase di studio e riguardano principalmente sia un migliore risultato estetico, per tagli ed incisioni ridotte, sia una riduzione del dolore e della degenza post-operatoria.

Referencies: 

Mitrofanoff P. “Cystostomie continent transappendiuclaire dans le traitment des vessies neurologiques”. Chir. Pediatr. 1980;21: 297–305.

AKIKO UDA, YUTARO HAYASHI “Appendicovesicostomy for pubescent patients with neurogenic bladder using umbilicus as a stomal site”. International Journal of Urology (2002)9,272–274

 

  • Gracidelogu

    Bellissimo articolo, molto interessante ❤