A chi non è mai capitato, soprattutto in alcune aree italiane, di notare una signora anziana con una ben evidente tumefazione nel collo? 

Il gozzo ipotiroideo è una condizione patologica consistente in un aumento di volume della  tiroide e  derivante dalla disfunzione della stessa ghiandolawww.berardino.info . Quest’ultima ha una anatomia molto caratteristica e di estrema complessità per il chirurgo : è posizionata nella regione antero-laterale del collo , in corrispondenza della quinta vertebra cervicale , ricoperta dai muscoli sternocleidomastoideo, sternotiroideo e omoioideo e prende rapporti di contiguità con moltissime strutture importanti quali : trachea ,  i fasci vascolonervosi del collo di destra e sinistra (ciascuno formato da carotide comune, vena giugulare interna e nervo vago) mediante dei legamenti che costituiscono la guaina peritiroidea, di dipendenza della fascia cervicale media e , non ultimo per importanza, il nervo ricorrente , ramo del nervo vago, preposto all’innervazione dei muscoli laringei atti al controllo della respirazione e della motilità delle corde vocali, ecco perché il chirurgo necessita di un campo operatorio del tutto esangue quando si opera la tiroide, la mancata individuazione di questo nervo, infatti ,potrebbe compromettere disfunzioni vocali o , peggio, soffocamenti.

La tiroide è una ghiandola di forma piramidale, costituita da due lobi  uniti da un istmo centrale. Talvolta , a sinistra, può residuare un “lobo accessorio” definito lobo piramidale , derivante da un residuo del dotto tireoglosso embrionario. La struttura della ghiandola è follicolare, in quanto costituita da queste unità funzionali definite follicoli nei quali osserviamo un tappeto di cellule (che hanno una differente morfologia a seconda del momento funzionale della tiroide) , i tireociti, che racchiudono una sostanza amorfa centralmente definita colloide.

foto tratta da wikipedia
foto tratta da wikipedia

Come buona parte delle ghiandole del nostro organismo, la tiroide è regolata con meccanismi di feedback dall’esistenza di un asse ipotalamo-ipofisario. L’ipotalamo secerne un fattore noto come TRH (ormone di rilascio del TSH) che , tramite il circuito portale, agisce sull’adenoipofisi facendo rilasciare TSH che ha un effetto diretto sia sulla funzionalità (rilascio di ormoni tiroidei) che sulla “trofia” della tiroide. Una mancata o ridotta produzione di ormoni tiroidei ( T3 e T4) porta ad un mancato feedback negativo su ipofisi e ipotalamo , con la conseguente ipersecrezione di TRH , che determina ipersecrezione di TSH e aumento del volume ghiandolare che provoca gozzo.

foto tratta da wikipedia
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Quali sono le principali cause di ipotiroidismo?

La condizione ipotiroidea è descritta come :

  • Primaria,conseguente ad alterazioni della tiroide , esempi: agenesia della ghiandola, tiroidite di Hashimoto,tiroidectomia, deficienza di iodio;
  • Secondaria, da deficienza di TSH :Ipofisectomia, adenomi ipofisari;
  • Terziaria, da deficienza di TRH, condizione questa molto rara.

L’ipotiroidismo può essere congenito , per esempio per agenesia della ghiandola, e in questo caso determinare delle alterazioni molto importanti : gli ormoni tiroidei sono essenziali nello sviluppo fisico e mentale dell’individuo, la loro mancanza in fase di sviluppo è relata al cretinismo , condizione consistente in alterazioni della formazione delle connessioni neuronali e della mielinizzazione delle fibre nervose, nonché un ritardo nella chiusura delle fontanelle, con lo sviluppo di un’asimmetria delle dimensioni testa-corpo.

foto tratta da piel-l.org
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La causa più comune di ipotiroidismo nell’adulto è invece la tiroidite di Hashimoto, malattia autoimmune , con decorso progressivamente ingravescente, culminante nell’ ipotiroidismo conclamato. Sostanzialmente la tiroide risulta infiltrata da linfociti, la cui presenza conferisce alla ghiandola l’aspetto di un organo linfoide (struma linfoideo). E’ anche bersagliata da autoanticorpi, preferenzialmente anti-tireoglobulina. Le cellule  predominanti nel tessuto tiroideo sono linfociti B e T. Il meccanismo di attivazione dei linfociti non è noto ,  probabilmente può avvenire per chimerismo molecolare da parte di agenti esogeni o per attivazione diretta da parte di tireociti che espongono, in modo aberrante sulla superficie cellulare, delle molecole in grado di provocare l’attivazione dei linfociti. Una volta attivato, il linfocita T helper produce diverse citochine che  rendono cronico il processo infiammatorio autoimmune.
Alcune di queste citochine inducono, tra l’altro, l’espressione di fas sulle cellule tiroidee. E poichè i linfociti T citotossici esprimono in superficie il fas ligand, quest’ ultimo, interagendo con il fas espresso dai tireociti, determina la morte apoptotica dei tireociti. Il meccanismo umorale, invece sembra avere un ruolo secondario. Infatti, gli anticorpi anti TPO sembrano incapaci di produrre un danno al tireocita in vivo. Inoltre, a conferma di ciò, gli anticorpi anti TPO che passano la placenta dalla madre al feto non provocano alcun danno alla tiroide fetale. Gli anticorpi anti TSH-R bloccanti, al contrario, possono bloccare transitoriamente anche la tiroide fetale, suggerendo l’ ipotesi che possano avere un ruolo di primaria importanza nella patogenesi delle tiroiditi autoimmuni.

foto tratta da www.web.tiscali.it
foto tratta da www.web.tiscali.it

Clinicamente, queste condizioni si accompagnano alla comparsa del gozzo. Epidemiologicamente parlando si distinguono almeno due forme :

  • Endemico, correlato a carenza di iodio nel suolo e nelle acque di alcune regioni;
  • Sporadico.

Il gozzo è di solito asintomatico, tuttavia, superata una certa dimensione , può comprimere trachea ed esofago, causando dispnea e disfagia e divenendo il suo trattamento di competenza chirurgica. Varie sono le cause associate alla comparsa di gozzo, tra queste le più comuni sono senz’altro l’insufficiente apporto di iodio con l’alimentazione o l’assunzione con la dieta di sostanze gozzigene, contenute queste ultime in alcuni vegetali, in particolare rape, cavoli, crescione, rucola.

E’ opportuno ricordare che l’indagine scintigrafica ha permesso di studiare la funzione tiroidea sulla base della capacità di captazione da parte della tiroide di iodio radioattivo assunto per endovena. Nei gozzi da deficienza iodica, il reperto scintigrafico è il riscontro dei noduli freddi

foto tratta da www.webtiscali.it
foto tratta da www.webtiscali.it ritraente un nodulo freddo

, cioè ipocaptanti lo iodio radioattivo (131). Il nodulo freddo rappresenza quindi un’area di follicoli tiroidei ipofunzionanti i quali possono regredire in seguito ad opportuna somministrazione di TSH che provoca in essi la ricomparsa della funzione ormono-sintetica.

Al contrario,  i noduli caldi sono aree ipercaptanti che possono divenire tossiche e causare tireotossicosi (nella fisiologia degli ormoni tiroidei è compresa la loro funzione di Beta induttori, ovvero di ormoni che provocano un aumento della funzione simpatica per attivazione trascrizionale dei beta 1 recettori adrenergici).

foto ritraente un nodulo caldo tratta da www.vincenzopiazza.it
foto ritraente un nodulo caldo tratta da www.vincenzopiazza.it

L’anatomia patologica della ghiandola varia a seconda della fase di sviluppo del gozzo.
 Inizialmente vi è un ingrandimento diffuso, simmetrico della ghiandola (gozzo diffuso), in cui i follicoli sono delimitati da cellule colonnari addensate.
 Se  l’apporto dietetico di iodio aumenta o le richieste diminuiscono, l’epitelio follicolare va incontro ad involuzione formando una ghiandola con abbondante colloide (gozzo colloide).
 Il continuo ripetersi di episodi di stimolazione ed involuzione può portare ad un ingrandimento irregolare della tiroide.
Il gozzo multinodulare macroscopicamente si presenta con una struttura deformata dalla presenza di plurime formazioni nodulari che possono essere estremamente variabili per dimensioni (da pochi mm fino ad alcuni cm), margini (ben definiti o molto sfumati) e struttura (solidi, gelatinosi, colloidali o emorragici). Le alterazioni involutive nell’ambito di uno struma sono molto frequenti soprattutto nei gozzi di vecchia data e comprendono: aree di fibrosi e di emorragia, calcificazioni e trasformazioni cistiche.

La terapia non è necessaria se l’aumento di volume della ghiandola è di modesta entità. Se , al contrario, la ghiandola compromette l’estetica o la funzionalità respiratoria si ricorre inizialmente alla terapia medica consistente nella somministrazione definita “soppressiva” di ormone tiroideo (commercialmente EUTIROX) . Tuttavia vi debbono essere delle condizioni per eseguire tale terapia , prima tra tutte l’assenza di cardiopatie, la giovane età e l’assenza di malignità della tumefazione.

La terapia ablativa chirurgica, invece, trova indicazione  in questi casi:
-segni clinici/radiologici di compressione delle strutture del collo e/o del mediastino;
-dimensioni di un nodulo superiore a 3 cm o incremento delle dimensioni di un nodulo durante la terapia TSH soppressiva;
-gozzo multinodulare tossico con noduli funzionalmente autonomi;
-problemi estetici.

Thanks to:

  • lnx.endocrinologiaoggi.it
  • Pontieri, Fragomele. Aspetti fisiopatologici della tiroide

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