Le emorragie del terzo trimestre di gestazione sono  eventi che si verificano generalmente nel 2-5% di tutte le gravidanze e rappresentano ad oggi una delle principali  cause di morte materna.

Le principali cause sono rappresentate da: placenta previa, distacco intempestivo di placenta normalmente inserito e rottura d ‘utero.

Placenta previa:

Rappresenta l’impianto patologico della placenta in corrispondenza del polo inferiore dell’utero,generalmente davanti alla parte presentata dal feto.

La placenta previa può essere centrale totale, quando copre completamente l’orifizio uterino interno(O.U.I.), centrale parziale quando copre parzialmente l’ O.U.I., marginale quando il bordo della placenta lambisce l’O.U.I. senza superarlo, laterale quando invece L’O.U.I. non è interessato.

L’ incidenza è di 1 su 200 nascite – il 90 % si ha nelle pluripare le cause non sono completamente conosciute. Sicuramente l’incidenza è maggiore in caso di multiparità e di precedenti chirurgie sull’ utero.

Da un punto di vista sintomatologico abbiamo sanguinamento genitale indolore, di entità variabile ( in 1/4 dei casi entro la 30ª sett., in più della metà tra la 30ª e la 40ª sett. ) .Le condizioni materne variano a seconda dell’ entità della perdita ( da buone fino allo shock emorragico ). Le condizioni fetali sono generalmente buone; il rischio è rappresentato dal parto pretermine. La diagnosi viene eseguita ecograficamente.

Il trattamento varia a seconda dell’entità dell’emorragia, l’epoca gestazionale ossia lo  stato della maturità polmonare fetale e l’eventuale insorgenza del travaglio di parto.

Raccomandazioni: ospedalizzazione e monitoraggio continuo; evitare visite ostetriche per impedire il sanguinamento; avere a disposizione unità di sangue a sufficienza; allertare la Banca del Sangue e la Rianimazione; espletare il parto non superando la 36-37ª sett.

Per quanto concerne il parto Il metodo di espletamento elettivo è sempre il taglio cesareo. Il parto ,inoltre, va espletato celermente. Deve essere tempestivamente avvisato il neonatologo di una possibile anemia neonatale. Bisogna essere pronti e preparati ad una possibile isterectomia Le principali complicanze alle quali si può andare incontro sono : mortalità materna ( emorragia, CID;< 1% ) e mortalità perinatale ( % causata dall’ espletamento del parto in epoca pretermine ).

Distacco intempestivo di placenta normalmente inserita:

E’ la separazione della placenta dalla parete interna dell’ utero che avviene non dopo l’ espulsione del feto ( secondamento ) ma nel periodo dilatante o espulsivo o prima che insorga il travaglio di parto. Avviene in 1 caso su 100 parti e rappresenta il 30% dei sanguinamenti del III trimestre Avviene soprattutto nelle pluripare con età > 35 aa che soffrono di ipertensione arteriosa che  porta al 50% dei distacchi severi con morte fetale. Fattori scatenanti sono la rapida riduzione volumetrica dell’ utero sovradisteso ( rottura delle membrane in polidramnios ) e la brevità del funicolo in periodo espulsivo.

Possiamo avere:

Distacco lieve = separazione per 1/4 della superficie placentare.

Distacco moderato = separazione da 1/4 a 2/3.

Distacco grave = per più di 2/3.

Il primo caso, ossia distacco lieve, può decorrere in forma del tutto asintomatica o si può avere un lieve sanguinamento genitale di colore rosso scuro e di moderata entità. L’ utero appare subcontratto e la donna avverte dolenzia nei quadranti addominali inferiori .Condizioni generali buone sia materne che fetali. Se la perdita ematica è lieve, non ci sono segni evidenti di sofferenza fetale, l’ epoca gestazionale è < 36 sett. si preferisce un’ attenta osservazione della gravida in ospedale. Se l’ epoca gestazionale è > 36 sett. e la gravida è in travaglio si procede ad amniotomia con accelerazione dell’ espletamento del parto o per via vaginale ( se le condizioni locali lo permettono ) o con taglio cesareo.

Il distacco moderato, prevede un sanguinamento genitale di entità variabile, rosso vivo con dolore addominale più spiccato, continuo che  insorge gradualmente o all’ improvviso. L’ utero appare contratto ed è dolente. Sono evidenti i classici segni dello shock ipovolemico anche in assenza di evidente sanguinamento esterno Abbiamo in questo caso sofferenza fetale acuta. Terapeuticamente si interviene ripristinando velocemente la situazione ematica ( almeno 4 unità di sangue fresco ) ed espletando velocemente il parto. La modalità di elezione è il taglio casareo, tuttavia, se la donna ha una dilatazione dell’ orifizio uterino esterno > 4 cm. e il feto è vivo e sta bene e il sanguinamento è in remissione, si può procedere all’ amniotomia per il parto per via vaginale . Bisogna inoltre garantire un’assistenza tempestiva ed ottimale del neonato.

Nel terzo caso, ossia quello del distacco grave, abbiamo un sanguinamento che può essere profuso ma anche non visibile all’ esterno ( emorragia interna ),dolore addominale lancinante, trafittivo che insorge improvvisamente,l’utero è fortemente contratto con i segni dell’ ipertono muscolare, è dolentissimo. Vi sono segni evidenti di shock ipovolemico anche in assenza di sanguinamento esterno. L’ ipovolemia e la formazione di microtrombi può indurre la I.R.A. e la CID. Generalmente abbiamo morte fetale e dunque si interviene principalmente sulla madre ristabilendo e controllando intensivamente i parametri vitali.

Rottura d’utero:

Viene a manifestarsi una soluzione di continuo lungo le pareti uterine. Rappresenta una evenienza drammatica sia per la madre che per il feto e necessita di una tempestiva diagnosi nonché di un trattamento corretto e selettivo. Le principali cause sono rappresentate da: miomectomia ,aborti strumentali ripetuti, raschiamenti uterini ripetuti, importante sovradistensione uterina ( polidramnios, gravidanza multipla ) ,difficoltoso secondamento manuale ,patologia miometriale precedente o attuale, gravidanza in utero malformato, placenta accreta, increta o percreta.

La rottura d’utero può essere classificata in:

– Rottura incompleta : la parete uterina non è stata lesionata in tutto il suo spessore ma solo parzialmente.

 – Rottura completa: la parete uterina è stata lesionata in tutto il suo spessore con conseguente comunicazione tra cavità uterina e cavità peritoneale .

– Rottura complicata: se vi è stato interessamento di organi viciniori ( collo, vescica, vagina ) .

– Rottura corporale: parete anteriore o fondo uterino con andamento verticale – Rottura segmentaria: S.U.I. con andamento orizzontale .

– Rottura su utero integro: margini irregolari e sanguinanti Rottura su utero cicatriziale: margini rettilinei poco sanguinanti.

La sintomatologia della rottura uterina comprende bradicardia fetale, decelerazioni variabili, evidenza di ipovolemia, perdita della collocazione fetale (rilevata durante l’esame del collo dell’utero), e intenso o costante dolore addominale. Se il feto è stato espulso dall’utero e si trova all’interno della cavità peritoneale, morbilità e mortalità aumentano significativamente. La diagnosi è confermata per via laparotomica.

Il trattamento della rottura uterina consiste nella laparotomia immediata con parto cesareo e, se necessario, nell’isterectomia.

-ToTo

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