Per aritmia si intende qualsiasi alterazione della normale frequenza o regolarità del battito cardiaco, ovvero della sequenza fisiologica di conduzione dell’impulso elettrico dal nodo del seno sino ai ventricoli”.

Le aritmie vengono clinicamente classificate in due grandi gruppi, le bradiaritmie ( o ipocinetiche) e le tachiaritmie ( o ipercinetiche). Come si evince dall’etimologia dei termini, le prime, sono caratterizzate da un rallentamento del battito cardiaco, le seconde, da una frequenza cardiaca accelerata.

Le aritmie possono interferire con la normale attività cardiaca, portando conseguentemente a: variazioni della frequenza cardiaca, alterando anche la portata cardiaca ( quantità di sangue che il cuore espelle in un minuto); perdita della contrazione atriale; variazioni del consumo miocardico di ossigeno. Infatti, in caso di tachiaritmie, aumenta il fabbisogno di ossigeno al cuore e , se di base vi è la presenza di una stenosi a livello coronarico, la situazione può deteriorarsi in ischemia del miocardio; infine un’alterata sincronizzazione della contrazione a livello ventricolare.

Sintomatologicamente, il paziente con aritmia, percepisce un’alterazione a livello del battito cardiaco. Infatti, potrebbe essere riferita la presenza di un battito mancante, o di un “tonfo al cuore, o di un senso di “sfarfallo” intratoracico.

Nonostante le aritmie consentano comunque di mantenere una buona portata cardiaca, nei casi di tachiaritmie a frequenza molto alta, sia di bradiaritmie marcate, si può verificare una riduzione improvvisa della portata cardiaca, con grave ipotensione e ischemia cerebrale, che possono determinare lipotimia o sincope. Altri sintomi che possono accompagnarsi ad una riduzione della portata cardiaca sono dispnea, pallore cutaneo, confusione mentale, sudorazione .

L’ elettrocardiogramma registra queste alterazioni, riportandole su un tracciato. Le principali aritmie cardiache sono rappresentate da:

 

Bradicardia sinusale: la conduzione parte sempre dal nodo del seno, ma con una frequenza ridotta al di sotto di 60 bpm. La bradicardia sinusale può manifestarsi fisiologicamente in soggetti giovani, soprattutto sportivi, dovuta ad una predominanza della stimolazione vagale sul nodo seno-atriale. Tuttavia, può risultare presenta anche in alcune patologie quali infarto del miocardio inferiore, ipotiroidismo, oppure può essere espressione di un ‘intossicazione iatrogena ad opera di farmaci digitali, antiaritmici, beta-bloccanti. Sul tracciato si rileva un aumento dell’intervallo R-R .

L’intervallo R-R è utile nella rilevazione della frequenza cardiaca: se quest’intervallo è di un quadrato (carta millimetrata dove un quadrato grande corrisponde a 0,2 sec), la frequenza è pari a 300 bpm, se di due 150 bmp, se di tre 100 bpm, se di quattro 75 bpm, se di cinque 60 bpm, se di sei 50 bpm .

Bradicardia sinusale

Tachicardia sinusale: la tachicardia sinusale viene ad essere caratterizzata da una sequenza ritmica di battiti con una frequenza superiore a 100 bpm. Anche in tal caso il pacemaker non si trova ad essere compromesso, infatti, la conduzione parte dal nodo del seno e poi passa a tutto il miocardio. Questo tipo di ritmo è riscontrabile fisiologicamente in soggetti posti sotto sforzo fisico, oppure, in soggetti caratterizzati da pesanti stress emotivi. Il quadro tachicardico può però presentarsi anche in situazioni patologiche come febbre, anemie, ipotensione, ipertiroidismo, scompenso cardiaco. Queste infatti sono tutte condizioni che determinano un aumento dell’attività adrenergica che, insieme alla riduzione della stimolazione vagale, rappresenta la principale causa di accelerazione del ritmo cardiaco. Sul tracciato elettrocardiografico non si notano alterazioni riguardanti i complessi, le onde e i segmenti, bensì si evince un incremento della frequenza cardiaca.

Tachicardia sinusale

Blocchi atrioventricolari:

I blocchi atrioventricolari (BAV), sono una condizione determinata da una diffusione anomala dell’impulso elettrico dagli atri ai ventricoli. In base alla progressiva gravità li dividiamo in:

BAV di I grado: in tale caso, tutti gli impulsi che vengono a generarsi nel nodo del seno vengono trasmessi ai ventricoli, ma con una velocità ridotta rispetto al normale. Tutto questo viene a concretizzarsi nel tracciato elettrocardiografico, con un aumento dell’intervallo P-R al di sopra dei valori normali (0.20 sec.).

 

BAV di II grado: in questa situazione si viene a verificare un blocco a livello atrioventricolare, che impedisce l’arrivo di uno o più impulsi a livello ventricolare. Il BAV di II grado può essere ulteriormente suddiviso in:

–  BAV di II grado di tipo 1 (o Mobitz 1): Il tempo di conduzione atrioventricolare aumenta progressivamente, fino a che un impulso sinusale non viene condotto (cioè bloccato nel sistema di conduzione AV). Sul tracciato è possibile notare complessi P-R maggiori a 0,2 sec in progressivo allungamento (“fenomeno di Luciani-Wenckebach”) e, ad un certo punto, un’onda P non seguita dal complesso QRS.

 

BAV di II grado di tipo 2 ( o Mobitz 2): in tal caso vige la legge del tutto o nulla, nel senso che,  alcune volte l’impulso atriale raggiunge i ventricoli e sul tracciato si evidenziano onde P ritmiche seguite regolarmente dal QRS, con intervallo P-R costante. Altre volte l’impulso non raggiunge i ventricoli e si possono osservare all’ECG onde P bloccate, ossia non seguite dal QRS.

BAV 2 grado Mobitz 2

BAV di III grado o completo: in questa situazione, nessuno degli impulsi che origina dagli atri viene condotto ai ventricoli. In questo tipo di blocco, gli atri e i ventricoli vengono attivati da due ritmi tra di loro indipendenti e non vi è influenza o corrispondenza dell’uno sull’altro. È infatti presente una dissociazione atrioventricolare. Sul tracciato elettrocardiografico questa cosa è evidenziata dal fatto che le onde P sono tra di loro ritmiche così come i QRS, ma i rapporti temporali tra i complessi atriali e quelli ventricolari sono del tutto casuali e variabili, proprio per il fatto che i due ritmi non sono correlati.

BAV di III grado. Da notare la mancata correlazione tra onde p e complesso QRS.

Flutter atriale:è un’aritmia regolare in cui gli atri si attivano molto rapidamente ( ca. 240 impulsi/minuto). Data questa rapidità, non tutti gli impulsi generati riescono in genere ad essere condotti ai ventricoli tramite il nodo AV. In molti casi il rapporto di conduzione AV è molto variabile, per cui la frequenza ventricolare (e dunque il battito cardiaco) è irregolare.

Il flutter atriale è un’aritmia generalmente presente in soggetti con alterazioni morfologiche a livello atriale, per lo più dilatazione degli atri. Tra le cause più comuni rientrano alcune cardiopatie come lo scompenso cardiaco congestizio, le valvulopatie, cardiopatie congenite; processi infiammatori come pericardite o infiltrativi che interessano il cuore in caso, ad esempio, di embolia polmonare e BPCO (bronco pneumopatia cronica ostruttiva). I sintomi più comuni sono palpitazioni e dispnea improvvisa.

Il tracciato elettrocardiografico del flutter atriale è caratteristico. Esso, infatti, presenta una successione continua di onde (dette onde F o onde di flutter), ben visibili nelle derivazioni D1, D3, aVF e V1. Il rapporto di conduzione può variare, ad esempio, 2:1, 3:1, 4:1 a seconda che vi sia la presenza di due o più onde F in successione .

Flutter atriale. Da notare il caratteristico aspetto a “seghetto”.

Fibrillazione atriale:

anche questo tipo di aritmia, così come per il flutter, può presentarsi in caso di patologie cardiache strutturali, tuttavia, si può manifestare con una certa frequenza anche in soggetti anziani senza evidenti anomalie cardiache, oltre che in soggetti giovani adulti in assenza di apparenti cause organiche, condizione che va sotto il nome di fibrillazione atriale solitaria (lone atrial fibrillation). Patologie che possono condurre all’insorgenza della fibrillazione atriale sono: ipertensione, ipertiroidismo e diabete. Tale aritmia è caratterizzata da un’eccitazione caotica e disorganizzata a livello atriale, con una frequenza di attivazione variabile da 400 a 650 impulsi/minuto. Questo deriva dal fatto che a livello atriale vengono a formarsi molteplici circuiti di rientro che collidono, si estinguono e si riformano. L’attivazione dei ventricoli avviene, comunque, sempre in modo irregolare.

Il paziente solitamente riferisce un battito accelerato ed irregolare con pause variabili, può inoltre manifestarsi dispnea. Inoltre l’elevata frequenza cardiaca può portare allo sviluppo di angina pectoris (per eccessivo lavoro cardiaco, non controbilanciato da un adeguato apporto di ossigeno). All’ECG, la fibrillazione atriale si caratterizza per l’assenza di onde P (onde di attivazione atriale regolari), sostituite da deflessioni assolutamente irregolari, di ampiezza e polarità assai variabili, non separate da un’evidente linea isoelettrica. I complessi QRS di attivazione ventricolare si succedono con intervalli totalmente irregolari. La fibrillazione atriale può definirsi parossistica o episodica, quando tende a risolversi spontaneamente entro sette giorni dall’insorgenza dei sintomi; persistente, quando si risolve (spesso con ausilio di terapia medica o elettrica) dopo sette giorni; nei casi più gravi dove la condizione aritmica tende a non risolversi né spontaneamente né con ausili farmacologici, parliamo di fibrillazione atriale permanente.

Fibrillazione atriale. Da notare l’irregolarità degli intervalli tra un QRS e l’altro.

Fibrillazione ventricolare:

è una condizione nella quale si manifesta un’attività caotica e disorganizzata a livello dei ventricoli, che sono attraversati da onde d’eccitazione multiple ed incoordinate che si modificano continuamente.

Sul tracciato elettrocardiografico vi è la completa assenza di qualsiasi attività elettrica organizzata. Non è quindi riconoscibile il complesso PQRST, al contrario si presentano delle onde sinusoidali di ampiezza, intervalli e direzione assai irregolari, caratterizzate di solito da elevata frequenza.

Da un punto di vista meccanico, il cuore è fermo e non c’è alcuna gittata sistolica; il paziente è infatti in arresto cardiaco. Bisogna intervenire tempestivamente dato che la fibrillazione ventricolare non tende a regredire spontaneamente. È necessario evitare danni permanenti a livello cerebrale e la morte del paziente. L’unica terapia disponibile per il trattamento è la defibrillazione elettrica (scariche da 200 fino a 360 J). Quando non è subito disponibile un defibrillatore bisogna intervenire con il primo soccorso con la rianimazione cardiopolmonare prevenendo, attraverso il massaggio cardiaco esterno, il danno ipossico cerebrale.

fibrillazione ventricolare

Tachicardia ventricolare: è un’aritmia ipercinetica caratterizzata dalla sequenza di un minimo di tre battiti ectopici di origine ventricolare in immediata successione, con una frequenza uguale o superiore a 100 bpm. Le tachicardie ventricolari insorgono molto spesso in soggetti con cardiopatie strutturali come cardiopatia ischemica e miocardiopatia, oltre che in soggetti con anomalie nel sistema di conduzione cardiaco. Tuttavia, possono manifestarsi anche in soggetti con cuore sano, cioè senza segni di compromissione né meccanica né elettrica. Tale condizione determina una rapida compromissione a livello emodinamico con ipotensione, lipotimia e sincope. La tachicardia ventricolare, data la sua elevata possibilità di degenerare in fibrillazione ventricolare, va trattata immediatamente. Se stabile si può tentare con l’utilizzo di farmaci antiaritmici come beta bloccanti e amiodarone, altrimenti in urgenza con una cardioversione elettrica. All’ ECG si presenta come una successione ritmica di complessi QRS larghi, di durata in genere superiore a 0,12 secondi. La morfologia dei complessi è atipica e varia a seconda della sede in cui ha origine l’aritmia.

Tachicardia ventricolare

 

  • Antonio Di Cristofaro

 

 

 

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