Per appendice si intende una struttura tubulare annessa al colon, in particolare alla sua porzione prossimale, il cieco. Si tratta di un condotto cilindrico molto sottile che origina dalla parete mediale del cieco, 2-3 cm al di sotto della valvola ileociecale, terminando con un’estremità libera che volge per lo più inferiormente.

ANATOMIA

Cieco e Appendice, Netter

La collocazione dell’appendice è in realtà variabile da individuo ad individuo: tutto dipende dall’orientamento che le varie strutture hanno assunto nel corso dello sviluppo embrionale. A partire dalla sua origine ciecale, può dirigersi in alto, in basso, lateralmente, medialmente, assumendo dunque posizioni atipiche.

Dimensioni: lunghezza (6-10 cm), larghezza (5-8 cm).

Dal punto di vista topografico sono individuabili diversi punti di repere appendicolari sulla superficie esterna della parete addominale, utili soprattutto in semeiotica ed esame obiettivo.

  • Punto di Mc Burney: punto medio della linea congiungente la spina iliaca antero-superiore all’ombelico
  • Punto di Lanz: punto di congiunzione tra terzo laterale destro e i due terzi restanti della linea bispinoiliaca (che congiunge le due spine iliache antero-superiori)

FISIOLOGIA

Appendice vermiforme al microscopio ottico. medicinapertutti.altervista.org

In termini di struttura è molto simile a quella colica, ma ne differisce per il grande sviluppo del tessuto linfoide che la associa, per analogia, agli altri organi linfoepiteliali del canale alimentare (tonsilla palatina, linguale…). Ci sono diverse ipotesi riguardo lo sviluppo dell’appendice vermiforme. Secondo alcuni essa è una porzione intestinale in cui si è prodotta una mutazione di funzione (non ha infatti funzione assorbitiva). Altri invece la considerano come un residuo vestigiale, dello sviluppo embrionale. In seguito a molteplici studi di carattere funzionale è stato concluso che l’appendice possiede propri movimenti peristaltici (con ritmo inferiore rispetto ai restanti segmenti intestinali), efficaci a vuotarne il contenuto nel cieco, cioè feci, muco, gas e prodotti patologici.

La secrezione della parete dell’appendice è costituita da muco, con funzione lubrificatoria e da elementi linfocitari (presenti anche in sede intraepiteliale). Questi ultimi sembrano avere proprietà antibatteriche e antitossiche.

Altre possibili funzioni:

  • Partecipazione alla formazione di idrogeno solforato
  • Digestione di proteine e grassi (mediata dal contenuto granulare di citotipi specifici, detti cellule di Paneth)

APPENDICITE ACUTA

L’appendicite acuta è una patologia infiammatoria molto comune che interessa, appunto, l’appendice vermiforme.

Epidemiologia

  • Colpisce lo 0,2% della popolazione
  • Giovani tra i 10 e i 30 anni

Eziologia

  • Fattori di rischio: Stipsi, eccessi alimentari, diete iperproteiche…
  • Ostruzione interna all’appendice conseguente al ristagno di materiale fecale, sali inorganici (coprolita), corpi estranei (calcoli biliari, neoplasie, infezioni parassitarie…)

    Appendicite acuta a TAC. www.medicina360.com
    Appendicite acuta a TAC www.medicina360.com
  • Ipertrofia dei follicoli linfatici appendicolari che aumentano di numero e dimensioni in risposta ad un processo infiammatorio locale o sistemico (questa ipotesi patogenetica è in realtà da attribuire per di più al periodo giovanile, dato che dopo i trent’anni i follicoli si riducono significativamente fino a scomparire intorno ai sessant’anni)

Patogenesi

In seguito al processo ostruttivo, il muco prodotto dalla componente epiteliale tende ad accumularsi in sede intra-appendicolare, comportando un aumento della pressione luminale. Vengono, dunque, stimolati i recettori dolorifici, responsabili dell’insorgenza di sintomi precoci (nausea, inappetenza, dolori viscerali…).

L’appendice risulta, dunque, iperemica ed edematosa, senza coinvolgimento peritoneale e nella maggior parte dei casi va incontro a remissione spontanea. Si parla di forma CATARRALE.

Nel caso in cui il processo flogistico persista, la dilatazione della struttura appendicolare comporta una compressione meccanica di vasi ematici e linfatici inducendo uno stato di ischemia tissutale che predispone alla proliferazione batterica, con formazione di materiale purulento (APPENDICITE ACUTA FLEMMONOSA O SUPPURATIVA).

Se la causa scatenante non trova risoluzione, si verifica la comparsa di veri e propri focolai gangrenosi (APPENDICITE ACUTA GANGRENOSA).

L’ultima complicazione del processo infiammatorio irrisolto è la perforazione del viscere: essa comporta la fuoriuscita del materiale purulento in cavità addominale, con coinvolgimento infettivo della struttura peritoneale viscerale e parietale (PERITONITE).

Sintomi

  • Dolore addominale spontaneo, in sede epigastrica-periombelicale che poi si intensifica e migra in fossa iliaca destra
  • Febbre
  • Nausea e vomito
  • Disordini dell’alvo (stipsi o diarrea)

Diagnosi

La diagnosi è clinica. Vengono valutati i sintomi del paziente (anamnesi), l’esame obiettivo e gli esami strumentali e laboratoriali.

Segni

  • Punti semeiologici di repere appendicolare dolorosi
  • Contrattura di difesa alla palpazione, segno del coinvolgimento del peritoneo parietale
  • Segno di Blumberg (dolore di rimbalzo)
  • Segno di Rovsing: alla palpazione della fossa iliaca sinistra insorge dolore addominale in fossa iliaca destra.

 Esami laboratoriali e strumentali

  • Leucocitosi (aumento dei globuli bianchi)
  • Incremento degli indici di infiammazione (PCR)
  • Appendice aumentata di dimensioni ad esame ecografico

Appendicite cronica

E’ una forma patologica rara dovuta al cronicizzare del processo flogistico acuto: l’organo si presenta fibrotico ed atrofico e comporta la comparsa di dolore ricorrente in fossa iliaca destra, febbre serotina e stipsi, con periodi di esacerbazione e remissione.

Terapia

Quando l’infiammazione è intensa l’unica soluzione è l’asportazione chirurgica dell’appendice (appendicectomia). In attesa dell’intervento si consigliano digiuno, riposo e terapia antibiotica. Nel caso in cui la causa scatenante si risolva spontaneamente si verifica una remissione completa dei sintomi e del processo flogistico localizzato.

APPENDICECTOMIA

TECNICA LAPAROSCOPICA

Il paziente necessita di un’anestesia generale.

Appendicectomia laparoscopica. www.my-personaltrainer.it
Appendicectomia laparoscopica.
www.my-personaltrainer.it

Si eseguono, normalmente, 3 piccole incisioni sull’addome (vie di accesso), in cui inserire l’ottica laparoscopica e le due sonde operatorie con annessi gli strumenti operatori necessari per l’asportazione. Per la riuscita dell’intervento è necessario insufflare CO2 in cavità addominale con conseguente distensione diaframmatica: per questo motivo la tecnica può essere sconsigliata in pazienti broncopneumopatici e pure cardiopatici gravi (per l’aumentato ritorno venoso al cuore).

TECNICA LAPAROTOMICA

Il taglio può essere svolto in fossa iliaca destra oppure in sede mediana dall’ombelico al pube.

Appendicectomia laparotomica. it.dreamstime.com
Appendicectomia laparotomica.
it.dreamstime.com

Al termine dell’intervento il chirurgo può decidere se lasciare un drenaggio chirurgico. Il paziente, se necessario, viene sottoposto a terapia antibiotica post intervento con infusione di liquidi. La dimissione può avvenire dopo 48-72 ore.

ALTRE PATOLOGIE APPENDICOLARI

MUCOCELE APPENDICOLARE

l’ostruzione si verifica alla base dell’appendice e il muco prodotto continua ad accumularsi, senza importante proliferazione batterica. L’aspetto clinico non si discosta dall’appendicite acuta: può portare alla perforazione del viscere con il riversamento del contenuto in cavità addominale con conseguente Pseudomixoma peritoneale.

Visione ecografica di mucocele appendicolare. pictures.doccheck.com
Visione ecografica di mucocele appendicolare.
pictures.doccheck.com

TUMORI APPENDICOLARI

  • Carcinoide: derivante da cellule argentaffini, con malignità variabile, che può però metastatizzare determinando la sindrome da carcinoide (rash cutanei, dolori addominali, diarrea acquosa e asma)
  • Adenocarcinoma
  • Leiomioma
  • Fibroma

CURIOSITA’

  • Interessante è il caso del medico russo Leonid Ivanovičh Rogozov, l’unico che prese parte alla Sesta Spedizione Antartica Sovietica. Con la comparsa dei sintomi tipici del quadro clinico di appendicite acuta, dopo alcuni momenti di esitazione, decise di operarsi da solo, con l’aiuto dei suoi compagni di viaggio.

Riguardo questa vicenda incredibile, vi invito a leggere l’articolo che ha scritto Ettore qualche tempo fa, al seguente link:

https://www.il-corpoumano.it/la-storia-di-un-chirurgo-che-opero-se-stesso/

  • L’appendice può essere utilizzata, insieme alla parte prossimale del cieco per la realizzazione di una tasca continente post cistectomica in caso di tumore vescicale: gli ureteri vengono inseriti in cieco e l’appendice (che deve essere completamente pervia) viene anastomizzata con il piano cutaneo per via ombelicale, per ottenere una struttura pseudo-uretrale.
  • L’appendice può essere utilizzata come struttura di collegamento diretto tra la vescica e la superficie cutanea: si parla infatti di appendico-vescico-stomia secondo Mitrofanoff. Essa viene applicata soprattutto in presenza di patologie responsabili di ostruzioni a livello uretrale, oppure in alternativa ad altre metodiche di cateterismo. Per saperne di più vi rimando all’articolo seguente:

https://www.il-corpoumano.it/incontinenza-e-appendicovescicostomia/

References:

  • Anatomia Umana, Anastasi
  • Enciclopedia Treccani
  • altervista.org