L’ICTUS CEREBRALE è un argomento di fondamentale importanza nella pratica clinica.

Fino a 15-20 anni fa avere un ictus era una sventura perché la diagnosi era spesso tardiva ed imprecisa e le strategie di trattamento erano minime; ci si affidava un po’ alla natura, così chi era più fortunato ne usciva con esiti invalidanti a vita, chi era meno fortunato moriva. Oggi, per buona sorte, le cose sono cambiate molto in termini di diagnosi precoce, adeguato trattamento e prognosi.

L’ictus (dal latino “colpo”) o “stroke” in inglese identifica semplicemente una situazione acuta dell’encefalo che conduce  a morte le cellule cerebrali, ma questa è una definizione che racchiude entità patologiche molto differenti tra loro, in particolare vi sono due tipi principali di ictus:

  • ischemico, dovuto alla riduzione o assenza del flusso di sangue all’encefalo;
  • emorragico, causato da un sanguinamento a livello di un’arteria cerebrale.

Entrambi danno come risultato una porzione del cervello incapace di funzionare correttamente.

SEGNI E SINTOMI:

Oggi ci occuperemo dell’ictus cerebrale di tipo ischemico, partendo dalla definizione dei principali SEGNI e SINTOMI che ci permettono di riconoscerlo precocemente: innanzitutto, la sintomatologia dipende dall’area di cervello coinvolta dal disturbo, in quanto regioni diverse dell’encefalo controllano distretti differenti del corpo. Inoltre, ha un’importanza fondamentale l’entità del danno: infatti, più l’ischemia è estesa e grave, più possono essere drammatiche e letali le sue conseguenze. Pertanto, ogni paziente colpito da ictus rappresenta un caso a sé. Va precisato che i sintomi compaiono su un solo lato del nostro corpo perché l’emisfero destro del nostro cervello controlla la parte sinistra del corpo, mentre l’emisfero sinistro controlla la parte destra. Ciò significa che un danno cerebrale alla metà destra dell’encefalo si manifesterà a livello delle regioni corporee del lato sinistro, e viceversa. Oltre al danno motorio a carico della componente muscolare, poiché il cervello di destra controlla anche la parola ed il linguaggio, un danno a suo carico si manifesterà anche con difficoltà nell’articolare un discorso chiaro e di senso compiuto.

La sintomatologia tipica è la seguente:

  • Paralisi ed intorpidimento della faccia o degli arti: l’esordio è improvviso e il paziente mostra il disturbo su un solo lato del corpo (es. solo braccio destro o solo sinistro o deviazione della rima buccale e dell’angolo della bocca da un lato);
  • Difficoltà a camminare: il paziente all’improvviso comincia a incespicare, ha vertigini e tende a perdere l’equilibrio e la coordinazione motoria;
  • Difficoltà a parlare e a comprendere: il paziente è confuso e non riesce a capire ciò che gli altri dicono, parla farfugliando e in modo ingarbugliato;
  • Difficoltà visive: il paziente improvvisamente comincia a vedere in modo annebbiato o offuscato con uno o entrambi gli occhi;
  • Altri sintomi cerebrali: il paziente avverte un forte mal di testa, accompagnato molto spesso, da vomito, nausea e perdita di coscienza.

Quando arriva un paziente in Pronto Soccorso con ictus, che ha uno o più di questi deficit acuti, la prima domanda da porsi è: è un ictus da sanguinamento, cioè emorragico oppure è un ictus da mancanza di flusso, cioè un ictus ischemico? Perché il sintomo, purtroppo, è identico ma la terapia e la prognosi sono molto differenti.
Dal momento che la clinica non ci permette di fare diagnosi, cosa possiamo fare per dirimere questo dubbio? Un esame TC dell’encefalo ci darà la risposta subito, perché è molto rapido: fare una TC cerebrale richiede 5 o 6 secondi, quindi non sarà un limite se il paziente è poco collaborante e si muove; inoltre, è una metodica presente in tutti gli ospedali. Ma c’è un motivo ancora più importante per cui rimane questo l’esame radiologico di scelta: permette di fare diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed emorragico, perché il sangue si vede subito in quanto risulta iperdenso (cioè bianco) in TC. Per esclusione, ciò che non appare iperdenso nelle fasi iniziali, è ischemico.

Questi sono 2 pazienti differenti:

  1. Il sangue nell’immagine di destra è rappresentato dalla grande chiazza iperdensa, quindi ci permette di fare agevolmente diagnosi di ictus emorragico;

2. Nell’immagine di sinistra, invece, non si vede quasi niente, ma se il paziente ha il sintomo ci deve pur essere qualcosa che ne è la causa; non è sangue, dal momento che non ci sono chiazze bianche, per cui sarà sicuramente ischemico; in realtà, un’area ipodensa di ischemia si inizia già a vedere nell’emisfero cerebrale di sinistra.

Quindi, la diagnosi di ictus ischemico è inizialmente una diagnosi di esclusione: non vediamo il sangue, ma il paziente ha un deficit neurologico acuto, quindi è sicuramente ischemico.

CAUSE DI ICTUS ISCHEMICO: in generale, non arriva più sangue in quantità adeguate al cervello.

Quando arriva un paziente con ictus in un qualunque PS dobbiamo prima pensare che si sia chiuso un vaso, perché è la causa più frequente. Il flusso ematico cerebrale è di circa 50 ml/min per 100g di tessuto al minuto, in condizioni fisiologiche; il cervello è un organo nobile e non può fare a meno del sangue perché funziona nutrendosi di glucosio; essendo quindi privilegiato, deve sempre essere perfuso ed in maniera più o meno costante. Se lo priviamo di sangue e glucosio, cominciamo a perdere neuroni irreversibilmente in tempi piuttosto rapidi. Ma la natura è grande perché nel range di pressione arteriosa sistemica da 45mmHg a 160mmHg il flusso cerebrale non cambia, sebbene possa cambiare negli altri organi. Nelle grandi emorragie da gravi traumi, quando il paziente sanguina, sono solo milza, fegato e rene ad essere privati di sangue, pur di garantire comunque un adeguato flusso ematico all’encefalo. Questo meccanismo si chiama autoregolazione cerebrale. Purtroppo, però, esistono delle condizioni per cui il flusso scende al di sotto di 20 ml/min: a questi valori l’autoregolazione non funziona più e comincia la cascata dell’ischemia cerebrale. Intorno ai 20 ml/min il neurone comincia a soffrire, questa sofferenza la chiamiamo penombra ed è una condizione borderline: il cervello comincia a soffrire ma può anche recuperare, così come può morire se non interveniamo subito. Ovviamente non tutte le componenti del tessuto nervoso cerebrale hanno la stessa sensibilità:

  • i neuroni purtroppo sono quelli che soffrono per primi e li perdiamo subito (al di sotto di 20 ml/min per 100 g di tessuto cerebrale);
  • poi troviamo le cellule della sostanza bianca, oligodendrociti e astrociti, che sono più resistenti rispetto ai neuroni ed iniziano a soffrire al di sotto di 18 m/minl;
  • mentre al di sotto di 12 ml/min qualsiasi cellula del nostro cervello è in sofferenza, c’è ictus conclamato e si perde tutto irreversibilmente.

Le cause di caduta del flusso ematico cerebrale al di sotto di 20 ml/min sono molto frequenti, motivo per cui non riusciamo a debellare questa patologia.

1. Nella gran parte dei casi (80-85%) sono cause occlusiveSi tratta fondamentalmente di un embolo o di un trombo.

  • Un embolo (la causa occlusiva più frequente – 75% dei casi) è materiale variabile (sangue coagulato, grasso, cellule neoplastiche, bolla d’aria o accumulo di colesterolo) che si forma in periferia, nelle camere cardiache o in una vena dell’arto inferiore, che arriva poi al cervello e si ferma in quel vaso il cui diametro è più piccolo del diametro dell’embolo; sono in genere vasi distali, abbiamo infatti piccoli infarti, sebbene pur sempre infarti.
  • In una percentuale minore, 5-10% dei casi, la causa occlusiva è un trombo. Si tratta di una malattia del vaso cerebrale stesso, è la placca ateromasica che si forma sulle pareti del vaso e ne restringe progressivamente il lume. Quando il vaso arriva ad un livello critic ed il suo calibro naturale risulta ridotto del 60-65%, la portata ematica è troppo bassa e tutto il territorio a cui era destinato il sangue che derivava da quel vaso, va in sofferenza ischemica.

2. L’ictus può anche essere dovuto anche a cause non occlusive, per cui anche in presenza di vasi pervi, può non arrivare sangue al cervello in maniera diffusa; i principali motivi sono:

  • Lo shock emorragico è una possibilità, ma molto rara perché il cervello è l’ultimo a soffrirne, grazie al meccanismo protettivo di autoregolazione cerebrale.
  • Lo scompenso cardiaco, che è sicuramente la causa più frequente e non è necessario che ci sia un vero e proprio arresto cardiaco, che è la manifestazione drammatica finale. Il cuore “affaticato” può avere una frazione di eiezione talmente bassa che arriviamo al di sotto della soglia di 12 ml/min ed il cervello va incontro ad ischemia. Questa è definita anche “causa emodinamica” perché dipende dall’emodinamica cardiaca.

Ovviamente, la causa non occlusiva risulterà più grave in termini prognostici, perché il danno sarà diffuso a tutto l’encefalo; quindi normalmente una patologia occlusiva dà un ictus settoriale, mentre un problema emodinamico dà una sofferenza globale dell’encefalo.

L’EVOLUZIONE NEGLI ANNI DELL’APPROCCIO AL PAZIENTE CON ICTUS
Fino a 20 anni fa
, il paziente arrivava in fase iperacuta, cioè con il sintomo presente da circa 1 ora e mezza, o nei casi peggiori già da 3-4 ore. Si eseguiva la TC: se non si vedeva il sangue iperdenso, allora era un ictus ischemico per esclusione, lo si metteva in un reparto di medicina e si faceva semplicemente una terapia di supporto (vasodilatatori); ci si affidava alla natura e allo scorrere del tempo, rimanendo spettatori impotenti di tutto quello che succedeva in seguito al danno. Ovviamente, il paziente non lo si recuperava più perché tutto il tessuto invaso dall’edema cerebrale è perso per sempre.
Fortunatamente dal 2000, se ci si trova in una finestra temporale di 3-6 ore dall’insorgenza dei sintomi, si può provare a fare qualcosa per fermare questa catena di eventi e spesso ci si riesce. Se il paziente è ischemico, bisogna intervenire e cercare di fare di tutto per evitare di arrivare ad avere tessuto cerebrale morto.

DIAGNOSI:
Come abbiamo già detto prima, l’esame radiologico gold standard per fare la diagnosi di ictus cerebrale è la TC cranio-encefalica in quanto rapida, diffusa e dotata di buona sensibilità e specificità. L’ischemia è causata generalmente da un vaso occluso che dà il danno cerebrale a valle. Pertanto, dobbiamo trovare il vaso che si chiude, cercando non tanto l’ostruzione, quanto la colonna di sangue che si forma a monte dell’ostruzione, dovuta ad un trombo o ad un embolo. Il sangue bloccato nel vaso è uguale per densità all’emorragia cerebrale, quindi il vaso diventa bianco (iperdenso) anche se non iniettiamo mezzo di contrasto; tale fenomeno è definito: “iperdensità vascolare spontanea”.

L’iperdensità vascolare va ricercata perché precoce e prognostica.

Un altro segno da ricercare è un segno caratteristico anche a valle del trombo, a livello delle sue diramazioni distali: queste non saranno più visibili come puntini bianchi all’esame TC perchè non sono più perfuse dal sangue.

Per vedere invece l’edema sul tessuto cerebrale, c’è bisogno di più tempo e non è sicuramente un segno precoce da poter evidenziare.

PROGNOSI:
È più grave se un vaso si chiude prossimalmente, cioè nella parte iniziale del suo decorso, perché sarà interessato tutto il territorio che viene irrorato da questo vaso.

  • Se l’arteria cerebrale media, per esempio, viene occlusa all’inizio del suo tragitto a causa di un trombo, tutto quello che c’è a valle non viene irrorato; andando a fare una TC di controllo troveremo un edema molto esteso ( “edema maligno”) ed il paziente morirà perché il danno è talmente diffuso che, essendo in un ambiente chiuso (circondato dalle ossa della scatola cranica), non c’è scarico della pressione: tutta la pressione generata dall’edema viene esercitata sull’emisfero controlaterale, si formano le ernie cerebrali ed il paziente muore. Quindi, se l’ostacolo è prossimale la prognosi è gravissima.
  • Se, invece, in un paziente la cerebrale media non si è chiusa a monte, ma nelle sue diramazioni più distali, il risultato sarà sempre un ictus se non si interviene in tempo, ma ovviamente sarà meno esteso, non ci sarà erniazione o spostamento della linea mediana ed il paziente sopravviverà, se riusciremo a disostruire il vaso occluso con una procedura interventistica invasiva.

LA MANIFESTAZIONE ED IL RUOLO DELL’EDEMA IN TC

Abbiamo già chiarito che l’area di sofferenza ischemica non si vede in fase iniziale, ma diventa sempre più scura con il passare delle ore fino a diventare molto ben marcata; ecco perché servono dei controlli ripetuti e distanziati con TC cranio-encefalica. La conseguenza dell’ischemia è l’edema, che è costituito prevalentemente da acqua ed ha quindi una bassa densità. In generale, in TC vediamo:

  • il sangue bianco (quasi al apri delle ossa), perché nel sangue c’è l’emoglobina che è una molecola molto densa poiché contiene ferro;
  • l’ischemia nera,
  • l’edema grigio.
Immagine TC che mostra un’estesa area di ischemia (freccia) nell’emisfero cerebrale di destra; ricordiamo che in TC è come se guardassimo il paziente dai piedi, quindi la nostra destra è la sua sinistra.

Affinché l’edema sia apprezzabile, abbiamo bisogno di tempo: questo edema aumenta con l’aumentare delle ore ed ecco perché a 24h comincia a vedersi una tenue ipodensità, che diventa sempre più netta. Nei pazienti in cui l’edema risulta visibile già al primo esame TC, la prognosi è infausta perché vuol dire che siamo arrivati tardi e siamo già in una fase avanzata di compromissione cerebrale.

TRATTAMENTO:
Bisogna lavorare sull’emodinamica cardiaca o sull’occlusione vascolare, a seconda della causa, ovviamente con due approcci diversi:

  • il paziente emodinamico va inviato in terapia intensiva coronarica (UTIC), per poter trattare il suo scompenso cardiaco di base e migliorare, così, la perfusione cerebrale; poi andranno fatte delle TC di controllo per vedere se, dopo che la pompa cardiaca è stata ripristinata, il paziente ha recuperato la sua area di ischemia o meno.
  • Nel caso, invece, del il paziente nel quale si è occluso un vaso, bisogna tentare di rimuovere la causa occlusiva prima che il tessuto sofferente diventi un tessuto definitivamente morto, facendo rischiare al paziente di perdere funzioni importanti o di perdere la vita.

Prima di aprire un vaso, che è una procedura invasiva e molto delicata, bisogna fare un esame radiologico di secondo livello che ci dia conferma della presenza di un vaso occluso. Possiamo fare diagnosi con il mezzo contrasto  tramite una angioTC: il paziente sta sul tavolo operatorio, iniettiamo il contrasto, questo arriva al cuore, il cuore lo pompa verso l’encefalo e viene cosi disegnato l’albero vascolare, sicché vedremo le diramazioni dei vari vasi per trovare l’occlusione.

Quindi, con l’angio-TC (o, in alternativa, l’angio-RMN) capiamo se c’è un vaso importante occluso, se l’occlusione è prossimale o distale e qual è il giudizio prognostico: più è distale, più le cose andranno meglio. Inoltre, ci permette di capire se e come intervenire in maniera invasiva.

Infatti, una volta ottenuta questa risposta, si può eseguire l’angiografia: esame  invasivo, sia diagnostico che terapeutico, nel quale si inserisce un catetere periferico nell’arteria femorale e si fa navigare fino alla sede dell’ostruzione. Quando si è arrivati nella sede del vaso occluso, si rompe il trombo meccanicamente o lo si frantuma con dei farmaci fibrinolitici. È ovvio che si tratta di una procedura molto rischiosa, tuttavia è necessaria per non lasciare il paziente invalido a vita.

Angiografia dei vasi cerebrali.

Per comprendere meglio il procedimento di inserimento del catetere arterioso per via femorale, la successiva iniezione di mezzo di contrasto e la visualizzazione del circolo cerebrale sul monitor, guardare il seguente video:


CONSIDERAZIONI FINALI

Qual è la parte debole di questo processo? IL TEMPO, che rimane il nemico per eccellenza nell’ischemia cerebrale.

Quindi, lo sforzo che bisogna fare è quello di cercare di allungare il più possibile la finestra di azione: la letteratura dice che bisogna trattare il paziente entro le 6 ore dall’insorgenza dei sintomi, mentre tra le 6 e le 9 ore non c’è più indicazione ad intervenire perché il rischio di fare danni risulta essere ancora maggiore rispetto ai benefici. Ma non è sempre vero, in quanto negli ultimi anni ci sono stati casi di pazienti giovani che hanno recuperato bene, con deficit residui minimi, anche dopo la sesta ora. La sfida attuale sull’ictus cerebrale è proprio questa: liberare più ore possibili. In conclusione, bisogna cercare di fare tutto il possibile, di farlo bene e, soprattutto, di farlo presto.

 

 

– ANYONE CAN HAVE A STROKE, EVERYBODY SHOULD BE READY. – 

 

 

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