Siamo abituati a pensare al tetano come una malattia da tempo superata, senza considerare il fatto che, nel mondo, se ne registrano mezzo milione di casi l’anno, con una letalità di circa il 45%. Si tratta, dunque, di una malattia da non sottovalutare. Ma cosa conosciamo a proposito del Tetano e cosa è possibile fare per prevenirne l’insorgenza? Scopriamolo! 

Il tetano (dal greco τέτανος, tètanos, “tensione, rigidezza delle membra”) è una malattia infettiva non contagiosa, provocata dalla tossina prodotta da un batterio, il Clostridium tetani, un bacillo del genere Clostridium,  anaerobio obbligato, Gram positivo, mobile per la presenza di flagelli e sporigeno: infatti, è caratterizzato dalla presenza di endospore ovoidali o sferiche in posizione periferica (è proprio questa caratteristica che conferisce al batterio la forma a “bacchetta di tamburo”).

Clostridium tetani: forma a “bacchetta di tamburo”

Il Clostridium tetani penetra nell’organismo attraverso una soluzione di continuo (ferita) della cute o delle mucose e produce esotossine che agiscono sul sistema nervoso centrale, provocando contratture e spasmi localizzati o generalizzati della muscolatura striata.

 

Spasmi muscolari a causa dell’infezione da Clostridium tetani in un dipinto del ‘600

Il tetano è una malattia che venne descritta per la prima volta da Ippocrate di Kos: già ai suoi tempi era molto conosciuta come “il flagello delle partorienti”, in quanto molte donne, dopo il parto, e i neonati contraevano la malattia di cui allora si conosceva ben poco. Essi andavano in contro ad una morte triste e dolorosa: durante gli spasmi e le contratture muscolari, infatti, i soggetti affetti da tetano erano pienamente coscienti. 

A lungo i medici hanno ritenuto che il tetano fosse una malattia di natura neurologica e solamente nel 1884, due ricercatori patologi italiani, Antonio Carle e Giorgio Rattone, operanti presso l’Università di Torino, scoprirono l’origine infettiva della malattia, provocando il tetano in alcuni conigli, cui furono inoculate sostanze prese dalle pustole di un uomo morto per tetano. Poco dopo, in Germania, il medico Arthur Nicolaier scoprì il batterio (con la struttura di un bacillo allungato) caratterizzato dalla presenza di una spora alla sua estremità che gli fa assumere una forma a clava o a “bacchetta di tamburo”, a cui si deve il nome Clostridium.

Passiamo all’eziologia:

Le spore prodotte dal Clostridium tetani sono molto resistenti ad alcuni agenti fisici e chimici e ad alcuni farmaci (cefalosporine, tetracicline, aminoglucosidi). Sono invece sensibili al croramfenicolo, all’eritromicina ed al metronidazolo. Le spore, inoltre sono ubiquitarie: si trovano dappertutto! Bisogna, infatti, considerare che il Clostridium Tetani è un commensale del tratto gastroenterico di molti mammiferi erbivori, soprattutto equini e ovini. L’eliminazione delle spore con le feci di questi animali fa sì che il rischio di infezione sia massimo nei “campi tetanigeni”, zone umide e argillose concimate, o dove avviene l’allevamento di questi animali. Ma le spore sono presenti anche nella polvere di strada, nel fieno, nei giardini, nelle erbe secche, ecc… L’uomo può occasionalmente ingerire le spore con gli alimenti ed eliminarle con le feci. Come detto in precedenza, le spore penetrano nell’organismo attraverso le soluzioni di continuo, cioè ferite della cute e delle mucose e possono rimanere in fase quiescente per un periodo variabile che va da 24-48 ore a molte settimane. La spora non è in grado di formare e rilasciare tossine, a meno che non venga a trovarsi nella condizione di anaerobiosi (ricordiamo, infatti, che il Clostridium tetani è un anaerobio obbligato). La condizione di anaerobiosi si determina con il mancato afflusso di sangue a seguito della formazione di una ferita e della conseguente formazione di tessuto necrotico. Più la ferita è grande e lacero-contusa, maggiori sono le probabilità di contrarre il tetano. 

 

 

 

Quando si verifica la condizione di anaerobiosi si formano, per germinazione, le spore vegetative con conseguente produzione di due tossine:

  • la tetanospasmina: esotossina neurotropa che viene drenata dai vasi linfatici, entra in circolo, arriva alle fibre nervose e risale fino al sistema nervoso centrale. E’ una proteina, formata da 2 porzioni che si lega alle terminazioni dei motoneuroni α, innescando un primissimo e talora trascurato meccanismo di tossicità motoria, il quale si manifesta con debolezza o paralisi locale. Una volta penetrata nell’assone, la tossina risale verso i neuroni del midollo spinale e del tronco cerebrale, ove esplica la sua azione principale: tramite una serie di meccanismi, è in grado di demolire l’apparato proteico preposto alla secrezione del GABA e della Glicina, neurotrasmettitori che inibiscono la contrazione muscolare. Il risultato è la paralisi spastica per mancanza di inibizione motoria, con contrazione contemporanea dei muscoli antagonisti ed agonisti. Quindi, si produce uno spasmo muscolare continuo e doloroso che interessa tutti i muscoli del corpo, partendo dal viso fino agli arti. La morte può giungere per interessamento dei muscoli respiratori che rimangono contratti e impossibilitano la respirazione. E’ per questa ragione che la tetanospasmina rappresenta la vera causa di patogenicità. Inoltre, è interessante sapere che la tetanospasmina agisce in quantità minime: la dose letale per l’uomo è valutata in meno di 2,5 ng/kg.
  • la tetanolisina: emolisina ossigeno-labile di importanza patogenetica minore.

Un pò di Epidemiologia:

Il tetano insorge a qualsiasi età ed in seguito a:

  • ferite lacero contuse;
  • estesi congelamenti;
  • ustioni;
  • aborto settico;
  • interventi chirurgici;
  • scarsa igiene del moncone ombelicale;
  • piaghe;
  • morsi di animali;
  • punture con spine;
  • frammenti di legno o metallo;
  • iniezioni e vaccinazioni effettuate in Paesi in cui noN si attua una pratica sterile!!!

Le ferite che provocano un’ampia devitalizzazione dei tessuti sono quelle provocate da incidenti stradali o eventi bellici, inquinate da terriccio o con ritenzione di corpi estranei, in cui possono stabilirsi condizioni di anaerobiosi.

Si registrano mezzo milione di casi di tetano ogni anno nel mondo, con una letalità del 45%. Maggiore è l’incidenza nelle regioni tropicali e nei Paesi in via di sviluppo. Nei Paesi industrializzati, dagli anni ’50, si è avuto un progressivo decremento dell’incidenza (per i fenomeni di urbanizzazione e la meccanizzazione dell’agricoltura). In Italia si è avuta una diminuzione grazie all’introduzione della vaccinazione obbligatoria nel 1963. Nel 2017 sono stati notificati 60 casi e, nell’ultimo decennio, sono stati registrati 21 decessi l’anno. Le notifiche degli ultimi anni nel nostro Paese, hanno evidenziato che il sesso femminile è quello maggiormente colpito e che l’80% dei casi si registra sopratutto in soggetti con età superiore a 65 anni, mentre si registrano pochi casi a carico di bambini e adolescenti. E’, inoltre, interessante notare che il 97% dei soggetti colpiti non sono vaccinati e che il 3% ha vaccinazione incompleta.

 

Clinica, sintomatologia e diagnosi:

Il periodo di incubazione è di 3-21 giorni e la durata è condizionata da:

  1. tipo;
  2. estensione;
  3. localizzazione

della ferita. Tanto più breve sarà il periodo intercorrente i primi sintomi e l’inizio degli spasmi (onset), tanto maggiore sarà la gravità della malattia.

La sintomatologia iniziale è caratterizzata da:

  • astenia generalizzata (stanchezza generalizzata);
  • astenia locale;
  • febbricola;
  • irritabilità;
  • cefalea;
  • dolori (soprattutto in corrispondenza della porta di ingresso del microrganismo).

 

Esistono diverse tipologie di tetano. Possiamo, infatti distinguere:

  • TETANO GENERALIZZATO: è la forma più comune e inizia quasi sempre con trisma (incapacità di aprire la bocca per ipertonia dei masseteri), riso sardonico (ipertonia dei muscoli del volto). Il paziente presenta, inoltre, opistotono doloroso (rigidità dei muscoli spinali con iperestensione), rigidità addominale, contrattura degli arti superiori ed inferiori, aumento della temperatura con febbre elevata (che può raggiungere anche 41-42°C), sudorazione profusa, tachicardia (dovuta ad una maggiore necessità di ossigeno da parte dei muscoli costantemente contratti), ipertensione, disfagia, morte improvvisa per insufficienza respiratoria, cardiaca o arresto cardiaco.

    Espressione da “riso sardonico”
  • TETANO LOCALIZZATO: è una forma più rara con spasmi localizzati alla porta di ingresso del germe. In rapporto alla sede si distinguono poi il tetano cefalico, toracoaddominale e degli arti.
  • TETANO CEFALICO: è anche denominato “tetano di Rose” (dal nome dello studioso che si occupò di descriverlo) è raro, ad incubazione breve, causato da ferite del cranio.
  • TETANO NEONATALE: è una forma generalizzata grave che compare entro 15 giorni dalla nascita, a seguito della contaminazione della ferita ombelicale. Il neonato non riesce a succhiare, presenta il trisma ed ha spasmi generalizzati. Può andare incontro a morte per disidratazione, polmonite, emorragia polmonare entro una settimana.

Naturalmente esistono forme tetaniche di diversa gravità:

  1. forme lievi: in cui l’onset è di 72 ore, sono tipiche del tetano localizzato;
  2. forme di media gravità: in cui l’onset è di 48-72 ore, tipiche del tetano localizzato e generalizzato;
  3. forme gravi: in cui l’onset è minore di 48 ore, tipiche del tetano generalizzato e cefalico. Queste forme gravi portano a morte.

La diagnosi è essenzialmente clinica e si basa sull’osservazione dei segni e sintomi . Quindi si tratta di una diagnosi clinica con sintomatologia conclamata.

Queste situazioni sono aggravate dal fatto che le prime crisi sono di breve durata e poco frequenti, ma con il tempo divengono più durature e frequenti. Il soggetto è cosciente, vigile ed orientato: vive perciò in uno stato ansioso, attendendo la prossima crisi, spesso scatenata da suoni, luci, movimenti o stimoli tattili.

Prevenzione e Profilassi:

Esistono delle semplici ma fondamentali regole che permettono di fare prevenzione contro l’insorgenza del tetano. Tra queste ricordiamo innanzitutto:

  • il mantenimento della più rigorosa asepsi durante ogni intervento chirurgico;
  • la detersione accurata delle ferite traumatiche soprattutto se profonde, con terriccio o con lembi necrotici;
  • la chemioprofilassi con penicillina o eritromicina o altri macrolidi o tetraciclina per via generale.
  • Inoltre, esiste una immunoprofilassi che ci tutela dalla pericolosità del batterio che causa tetano. Agli inizi degli anni venti del Novecento, Gaston Ramon, all’Istituto Pasteur di Garches, mescolando la tossina con formaldeide, ottenne un derivato non pericoloso ma in grado di attivare il sistema immunitario; questo fu il passo decisivo per l’utilizzo di un vaccino utilizzante il tossoide tetanico. Il trattamento con formaldeide determina la perdita della tossicità ma non del potere antigenico (tossoide). Al giorno d’oggi si effettua una immunoprofilassi attiva mediante vaccinazione obbligatoria per tutti i nuovi nati (al terzo mese di vita) e, in modo particolare, per i lavoratori dei due sessi esposti ai rischi di infezione e per tutti gli sportivi al momento della loro affiliazione alle Federazioni del CONI. La vaccinazione è facoltativa per le gestanti al 5° e 8°mese (questo affinchè gli anticorpi della madre passino direttamente al feto: questo tipo di immunizzazione si effettua, quando è possibile, in quelle aree del mondo dove sono scarse le condizioni igieniche in cui avviene il parto, per cui è importate tutelare sia la madre che il futuro nascituro dalla contrazione della patologia). Il vaccino è costituito da una anatossina purificata e adsorbita a fosfato o idrossido di alluminio. La vaccinazione fornisce una protezione primaria in oltre il 95% dei casi. La durata dell’immunità è di 5 anni dopo il ciclo basale, di 10 anni dopo una dose di richiamo (questo significa che, ogni 10 anni, bisogna ripetere il ciclo vaccinale per essere immunizzati). Esiste anche una immunoprofilassi passiva che si effettua nel trattamento dei traumatizzati: nel caso in cui un soggetto sia stato infettato dal batterio del tetano si analizza la storia immunologica del paziente e, se quest’ultimo:
    • si è sottoposto a vaccino da meno di 5 anni, non riceverà alcun trattamento;
    • si è sottoposto a vaccinazione da meno di 10 anni dal momento corrente, si effettua una dose di richiamo;
    • ha effettuato l’ultima vaccinazione da più di 10 anni dal momento corrente, viene sottoposto a trattamento con immunoglobuline e successivamente, effettuerà una dose di richiamo del vaccino.
    • non si è mai sottoposto a vaccinazione, riceverà un trattamento con immunoglobuline e, dopo qualche tempo, inizierà il ciclo vaccinale.

Il tetano è, dunque, una minaccia patologica di cui dobbiamo essere consapevoli: non si contrae solo attraverso il contatto traumatico con un fil di ferro arrugginito, ma anche semplicemente pungendosi con la spina di una rosa o “sbucciandosi” un ginocchio senza disinfettare poi la ferita. Bisogna ricordare che le possibilità di contrarre il tetano sono tanto minori quanto più ci si tutela dalla possibilità di contrarre l’infezione, attraverso cicli vaccinali e attento svolgimento di pratiche asettiche.

 

 

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